加强基层医院护理记录规范有效防范医疗纠纷

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1、加强基层医院护理记录规范有效防范医疗纠纷胡翠云(新疆库尔勒市第二人民医院841000)【摘要】目的加强基层医院护理记录规范有效防范医疗纠纷。方法随机抽查我院2011年全年运行病例220份和终末护理病例350份一般患者护理记录单进行总结、归类、分析。结果全面提高护士护理记录的书写能力。结论我院护理记录的安全性得到有效保障,从而更好的保护护患双方的权益。【关键词】基层医院护理记录医疗纠纷【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)19-0378-02随着《医疗事故处理条

2、例》的实施，及社会的进步，人们生活文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，护理文书在医疗事故纠纷中倍受人们的关注。护理记录是护上根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的记录。它记载了患者治疗护理的全过程，反应了患者病情的演变，是具有法律效力的，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录等。它是病历的重要组成部分，护理记录书写的如何，既反映护理质量的好坏，也可作为护患双方举证的依据。目前基层护理记录书写中仍存在诸多问题，笔者认为护理记录书写应注意以下几

3、个问题。一、材料随机抽查我院2011年全年运行病例220份和终末护理病例350份一般患者护理记录单检查结果进行总结、归类、分析。其中内科病历130份，儿科病历40份，外科病历120份，五官科病历60份，妇产科病历90份，骨科病历130份，护理书写中存在缺陷128处，三测单缺陷38处，医嘱单缺陷26处，一般患者护理记录单缺陷19处，危重患者护理记录单缺陷23处，入院患者护理评估单缺陷22处。二、护理记录中存在的问题2.1字迹不清楚涂改、刮、粘、字迹潦草，特别是关键数据有涂改或不清楚，如抢救吋患者的心率、血压、

4、死亡吋间等，在法律上易引起争议。导致医院病历记录的真实性、原始性受到质疑，而丧失了作为证据的特性。2.2记录内容不连贯，内容缺乏严密性，易引发延误抢救与治疗不及吋的隐患。如痔疮手术患者术后诉术处疼痛，遵医嘱即刻肌肉注射杜冷丁50mg,下一班没有记录疼痛是否缓解，有无其它情况等。危重记录内容如患者病情稳定,生命体征稳定，未诉特殊不适，未行特殊处理等诸如此类对病情描述模糊不清,一旦发生纠纷，会因记录不详实，依据不足致举证不力。2.3危重症患者护理记录不及吋、不完整。如护士在抢救患者吋，对抢救过程及病情描述只能进

5、行简单的记录，事后凭印象补写护理记录，有漏记和客观数据记录错误的现象，如肌注阿托品2支未有准确剂量，这些疏忽使得医嘱执行的及时性、准确性难以释明。2.4医嘱漏填。临时医嘱单上皮试结果未填写；执行护士及时间一栏未签名等。这些都使患者对治疗及护理工作的落实、护理质量质疑，记录依据不足，举证护理工作不力。2.5患者住院期间不遵守住院规则，擅自离院，而护理记录单上又没有记录，一旦出现意外，抢救不及时，就会导致举证不力。2.5.1主观臆断：如上夜护士将下夜护理记录写好，未测量的生命体征却有数据记载，护士应把患者异常表

6、现真实记录。2.5.2观察不仔细，记录缺乏真实性如患者尿管已拔，记录单上还记录为保留尿管通畅，引出尿液200mlo2.5.3记录不及时、不规范，如吸氧后患者缺氧状况是否有改善，妊高征患者应用硫酸镁药物后患者自觉症状及血压的变化，高热患者物理降温后体温变化。2.5.4记录不准确、不完整护理记录、病程记录、医嘱单、体温单记录有出入，互不相同。如护理记录病程记录患者死亡时间与护理记录和体温单记录的死亡时间不一致，液体出入量护理记录与医嘱不符等。三、对策3.1加强对护士的培训丰富护理人员的理论知识，重点是危、急重症

7、患者的抢救，病情观察和记录，提高护士的综合能力，提高护理文书质量。通过院科两级加强对护士基础理论和专业知识的培训，聘请法律顾问来院讲课，强化护士法制观念，提高护士对护理记录重要性的认识。3.2规范护理文书书写标准。组织科室护士长、病历质量监控员到上级医院参观学习、交流，组织外出学习人员给全院护士讲课。制定护理记录规范,针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规汇要求。3.3加强质量监控，提高护理记录书写质量。指定院、科两级护理质控人员对护

8、理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关。发现问题，及吋改进，实行环节与终末质量监控的有机结合。3.4培养护士观察能力，提高护士书写能力。作为一名护理人员，不但要有良好的服务态度，还要有娴熟的护理操作技能、精湛的护理技术、随着医学科学的不断发展，护理服务对象健康需求的提高，以及医疗改革、新《条例》⑴的实施、举证责任倒置等，所以护理人员必须努力学习护理专业知识及本专业相关的社会学、人文学、心理学等知识，提高自身素