基层医院更需规范护理记录 有效防范医疗纠纷.doc

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1、基层医院更需规范护理记录有效防范医疗纠纷【关键词】基层医院　　随着社会的进步，人们生活、文化水平的不断提高，其法律观念、经济意识和自我利益保护观念也不断增强，患者住院时对医疗质量、护理质量、服务质量、医疗护理安全有了更高的要求，所以，进一步规范护理记录的书写特别重要。护理记录是患者接受医疗护理行为等医疗保健过程中的书面记录。是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录单、一般患者护理记录单、手术护理记录等。它是病历的重要组成部分，具有重要法律依据，特别是《医疗事故处理条例》颁布实施

2、后，明确规定患者有权复印或复制护理记录。护理记录书写的如何，既反映护理质量的好坏，也可作为护患双方举证的依据。但目前基层护理记录书写中仍存在诸多问题，有可能成为医疗纠纷的隐患。因此，笔者认为护理记录书写应注意以下几个问题。　　1转变观念提高认识　　随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也不断提高，护理记录已成为医疗诉讼中最重要的依据之一，也就意味着护理记录中每个文字，每个符号都代表着一份法律责任，每句话都可能作为法律依据。同时护理记录又是一把双刃剑，一方面规范护理记录可以改变举不出证据的局面，对护士起到了保护作用，但是如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻

3、误了治疗或抢救时机，造成患者人身损害，同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。所以，护士不要总认为，只要对患者有实际护理效果就行了，没有必要书写每天重复的护理记录。一定要把书写护理记录提高到法律的高度来认识。　　2应遵循客观、真实、准确、及时、完整等原则，避免出现问题　　2.1主观臆断目前由于护士缺编，护理工作任务繁重，有的护士责任心不强，还有的为了应付检查等，而出现编造、添加记录、主观臆断现象。如上夜护士将下夜护理记录写好，未测量的生命体征却有数据记载，下夜4∶00体温未测量却体温单上有记录，为了准备晨会交班，6∶00却有了7∶00的血压及病情记录等，这

4、些都应避免。护士对主观与客观的判断不能混淆，如果是患者的主观感受，必须注明“患者自述等”，护士应把患者异常表现真实记录，如“患者体温偏高”为主观记录，应描述体温测量的数值；“患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以“患者自述等”形式书写。　　2.2观察不仔细，记录缺乏真实性如患者尿管已拔，记录单上还记录为保留尿管通畅，引出尿液200ml。3　　2.3记录不及时、不规范护理记录的及时性体现在有问题时随时记录，病情变化随时记录，特殊检查、特殊治疗随时记录等。如吸氧后患者缺氧状况是否有改善，妊高征患者应用硫酸镁药物后患者自觉症状及

5、血压的变化；高热患者物理降温后体温变化；患者出现呕吐时，呕吐物的性状、量及处理经过等应及时记录。记录不规范常体现在记录过多，没有参考价值，如：患者一般情况尚可，术中顺利，麻醉满意，术中出血少等。　　2.4记录不准确、不完整护理记录、病程记录、医嘱单、体温单记录有出入，互不相同。如护理记录某种特殊药物用量与医嘱的用药量不符，病程记录患者死亡时间与护理记录和体温单记录的死亡时间不一致，液体出入量护理记录与医嘱不符等。对患者的特殊用药、特殊治疗、检查无意识要做记录，特别是心内科的用药无观察记录。　　2.5涂改、刮、粘、字迹潦草记录中出现错误时采用涂改、刮、粘等方法来修

6、改书写中的错误，与规范要求相悖。特别是关键数据有涂改或不清楚，如抢救时患者的心率、血压、死亡时间等。在法律上易引起争议。　　3提高护士自身素质和业务水平　　作为一名护理人员，不但要有良好的服务态度，还要有娴熟的护理操作技能、精湛的护理技术、随着医学科学的不断发展，护理服务对象健康需求的提高，以及医疗改革、新《条例》［1］的实施、举证责任倒置等，对护理人员都是新的挑战，所以护理人员必须努力学习护理专业知识及本专业相关的社会学、人文学、心理学等知识，提高自身素质，提高执行法律、法规、规章、规范的自觉性，提高病情观察能力，评判思维能力，不断积累临床专业知识和经验，就会

7、不断提高护理记录书写水平。　　4加强督促检查和考核　　我院护理部根据《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范》制定了护理记录书写规范［2］。对护理记录书写的频次、内容等做了具体规定。除了护理部对护理记录书写工作的组织领导、指导、考核外，护理质控小组，护士长夜查房，病房护士长，上级护理人员等，都有责任进行督促、检查和指导，以便及时发现问题，及时纠正。　　总之，在临床护理工作中，我们深深体会到，患者就医，目的就是为了生命安全、健康，是带着生存的希望踏进医院的大门。作为护理人员，要维护和尊重患者的权利，增强法制观念、强化理论知识，规范记录内容，“写”所做的，“做”所写

8、的，客观、及时、准确地做