妊娠合并心脏病(学时)

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1、妊娠合并心脏病温州市人民医院温州市妇幼保健院周晓飞学习要求掌握妊娠合并心脏病的产科处理原则熟悉妊娠合并心脏病时二者的关系了解影响疾病预后的因素孕产妇四大死因产科出血※妊娠合并心脏病※产褥感染妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏病一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响（一）妊娠期1、血容量增加：始于6thW，峰值于32-34W，增加30%-45%2、心搏出量增加：增加30%-50%，峰值于4-6m3、妊娠晚期子宫增大膈肌上升心脏移位大血管扭曲一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响（一）妊娠期4、仰卧位低血压综合征：仰卧子宫压迫下腔静脉回心血量低血压、晕厥上述四点导致如下生理变异：◆心慌气短，劳累后发生，但无

2、发绀◆心率加快，但不超过100次/分，无心律不齐，休息后易恢复◆心前区Ⅱ级收缩期杂音◆肺罗音偶有，无咯血，深呼吸时消失一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响（二）分娩期（心脏负担最重，特别是2nd产程）1st产程：宫缩子宫血流、250-500ml血/次被挤入体循环回心血量2nd产程：产妇屏气用力肺循环压力腹压内脏血液涌入心脏心脏负担加重3rd产程：子宫迅速缩小腹压骤减血液淤滞于内脏回心血量骤减周围循环衰竭一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响（三）产褥期（特别是产后3日）宫缩导致子宫血液进入体循环孕期组织潴留液体回到体循环血容量增加心脏负担加重一、妊娠、分娩、产褥对心脏病的影响综上所述妊娠32-3

3、4周分娩期产褥期最初三天内是心脏病患者最危险的时期，极易发生心衰二、心脏病对妊娠的影响一般不影响受孕，但怀孕后若心衰兴奋S.M缺氧诱发宫缩早产胎儿窘迫三、妊娠合并心脏病的种类1975年以前，风湿性心脏病——最多先天性心脏病——次之妊娠期高血压疾病——再次贫血性心脏病三、妊娠合并心脏病的种类近20年，先天性心脏病占35%-50%——跃居首位风湿热减少，经济发达地区下降尤为明显。妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、各种心律失常、贫血性心脏病占一定比例。二尖瓣脱垂、甲亢心较为少见。三、妊娠合并心脏病的种类左向右分流型◆先天性心脏病右向左分流型无分流型二尖瓣狭窄（最多见）◆风湿性

4、心脏病二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全及狭窄◆妊娠期高血压疾病性心脏病◆围生期心肌病◆心肌炎四、妊娠合并心脏病的诊断（一）器质性心脏病的诊断：1、心脏扩大：物理学检查或X线检查收缩期Ⅲ级以上，性质粗糙、时限较长2、病理性杂音舒张期杂音3、严重心律失常：房颤、房扑、房室传导阻滞4、其他病理性改变：心包摩擦音、舒张期奔马律等四、妊娠合并心脏病的诊断（三）心脏病患者心功能的分级：纽约心脏病协会（NYHA）1994年采用并行的两种分级方案————◆患者主观功能量（functionalcapacity）评估◆根据客观检查手段评估心脏病严重程度（三）心脏病患者心功能的分级◆患者主观功能量（functio

5、nalcapacity）评估Ⅰ级：一般体力活动不受限Ⅱ级：一般体力活动稍受限，休息时无症状Ⅲ级：一般体力活动显著受限，或既往有心衰史Ⅳ级：不活动、休息时仍有心衰表现（三）心脏病患者心功能的分级◆根据客观检查手段评估心脏病严重程度A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者C级：属于中度心血管病患者D级：属于重度心血管病患者五、对心脏病患者妊娠耐受能力的判断可以妊娠：心脏病变轻微，心功能Ⅰ-Ⅱ级，无心衰史及其它并发症。不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ-Ⅳ级，有心衰等病史；肺动脉高压，右向左分流，严重心律失常，风湿热活动期，心内膜炎，心肌炎，35岁以上，心脏病病史较长者。六

6、、常见并发症◆心力衰竭◆亚急性感染性心内膜炎◆缺氧和发绀◆静脉栓塞和肺栓塞七、预后主要死亡原因：心衰、感染八、治疗（一）早期妊娠的处理：1.不宜妊娠者，建议终止妊娠终止妊娠的时间:12周以前,心衰控制以后中孕引产对心脏的影响同晚孕,应警惕!2.可以妊娠者，严格定期产检，36-38周提前入院待产。八、治疗（二）晚期妊娠的处理：1.预防心衰:休息、适中的营养、抗贫血2.治疗心衰:(1)减轻心脏负担:半卧休息,镇静处理(2)吸氧:(3)提高心脏工作效率:应用洋地黄(4)减少水钠潴留:速尿、双克,同时补充钾八、治疗（二）晚期妊娠的处理：2.治疗心衰:(6)心衰治疗的有效标志:◆呼吸困难明显减轻◆心

7、率恢复正常◆尿量增加◆安静入睡八、治疗（二）晚期妊娠的处理：3.妊娠和分娩的处理:(1)心衰控制后,宜及早终止妊娠,以免再度心衰应适当放宽剖宫产指征阴道分娩：心功能I-II级，胎儿不大，胎位正常剖宫产：心功能III-IV级，或有产科指征。八、治疗第一产程：减少疲劳，严密观察；适当镇静，吸氧。如有心衰，快速洋地黄化；第二产程：避免产妇用力——吸引器、产钳助产第三产程：防止周围循环衰竭——沙袋压腹防止刺激和感染——避免人工剥