昏迷的检查及诊断

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1、昏迷病人的检查及诊断中山大学附三院神经科边连防13926173811昏迷是临床危急症状病死率为20％生命挽救常决定是否找出昏原因并及时合理的处理常无法获得可靠病史昏迷病人在采集病史、体格检查、诊断处理有特殊的复杂与困难病人意识丧失不能合作体格检查生理功能常发生复杂的变化，增加检查诊断困难昏迷病人神经系统检查实属重要以免对昏迷病人茫无头绪，不知从何着手而延误处理昏迷是高级神经活动抑制状态，对声音、光线、疼痛以及其他刺激的意识反应均消失人的意识活动包括“觉醒状态”和“意识内容”“觉醒状态”指人脑的生理过程睡眠呈周期性交替

2、的清醒状态“意识内容”包括知觉、思维、记亿、定向、情感、意志活动等心理过程通过语言、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与客观世界保持联系，特别是言语功能联系意识活动是人类大脑的高级功能意识水平和意识内容的正常，取决于大脑皮质的兴奋状态，非特异性上行投射系统的活动感觉冲动到达脑干时，大部分沿传导途径上行投射到大脑皮质，部分进入网状结构间接影响皮质兴奋非特异性上行投射系统:上行网状激活系(ARAS)上行网状抑制系(ARIS)ARAS位于脑桥中始到间脑的中央，脑干中轴两旁，脑室系统腹侧ARIS位于脑桥网状结构腹侧部范围在脑桥

3、中部(三叉神经水平)以下至延髓低位脑干中维持及调节大脑皮质兴奋性ARAS是主要的结构，犹如意识的“开关”系统，能激活大脑皮质，使人保持觉醒状态大脑皮质对皮质下结构---丘脑和脑干网状结构施加反馈性影响觉醒状态或意识活动需有正常的大脑皮质上行性网状激活系统的功能及其相互作用正常皮质活动影响网状结构的功能，正常的皮质活动需要正常的上行性网状激活系统活动的支持意识内容取决大脑半球的完整性局限的大脑半球损害产生相应的神经缺失进展的弥漫性皮质病损引致意识内容的相应缩小，一般不直接引起觉醒状态障碍或昏迷急性、双侧、广泛的皮质或半

4、球损害才引起急性意识障碍觉醒状态取决于ARAS的正常功能幕下损害：(1)病损累及脑桥中始和间脑中央部之间的脑干(2)病损为中线旁、双侧性；破坏正常的上升觉醒机理，引起意识障碍幕上病变通过水肿向下移位压迫脑干网状结构所致脑干上行网状激活系统→丘脑非特异性核团→大脑皮层→皮层维持醒觉状态该结构损害导致意识障碍中枢整合机构，弥漫性大脑皮层损害引起意识水平下降嗜睡→昏睡→昏迷昏迷原因除中枢神经系统各种病变直接损害大脑半球或上行网状激话系统外,还由各种疾病引起脑缺氧、脑缺血、脑代谢障碍（低血糖、CO2潴留、电解质紊乱)、内脏疾

5、病功能障碍或衰竭(糖尿病昏迷、肝性昏迷)中毒(镇静、安眠与麻醉剂)导致上述结构功能抑制或器质性损害昏迷病人的神经系统检查详细的神经检查常可明确颅内病变的部位，对病因诊断提供重要的线索从而能采取积极与恰当的治疗是否能进行满意与完整的神经检查，视意识障碍的程度而定轻度意识障碍者尚有一定程度的意识反应及运动、反射机能，可进行一定项目的检查深昏迷时则很多检查项目无法进行昏迷病人由于其意识障碍的特殊性，检查时应着重以下几方面意识障碍程度昏迷、昏睡及嗜睡是意识功能降低的表现，意识模糊与詹妄则是意识的混浊，反映意识障碍的不同程度确

6、定意识障碍，首先通过询问姓名、年龄及有关病史及简单问题判断对时间、地点和人物的辨别能力(即定向力)，了解意识清晰程度16意识清晰程度以刺激(言语或疼痛)引起的觉醒反应的容易程度、觉醒程度及维持觉醒时间来判断言语刺激(如呼其姓名)不能引起觉醒反应，则以针刺皮肤、压眶、捏后颈或跟腱等疼痛刺激，观察有无反应及反应程度(一)意识模糊：意识水平轻度下降基本反应、简单的精神活动仍保持客观环境的认识能力及反映能力轻度受损，注意力涣散，记忆力减弱，对周围环境的理解及判断失常表现对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍不知年、月、

7、日，白天晚上，所在的地点谵妄状态：意识模糊伴以知觉障碍和注意力丧失,精神运动性兴奋症状病人烦躁不安，活动增多，辗转不安，对刺激反应增强，且多不正确的精神症状包括语无伦次、错觉、幻觉及妄想(二)嗜睡：病理的倦睡为持续的、延长的睡职状态易被唤醒，醒后留短时间的醒觉状态，有一定的言语或运动反应，能简述其病史及症状，或按照要求活动无瘫痪的肢体、伸舌，转动眼球等，神经系统检查可以取得一定的合作刺激移去后又迅速入睡(三)昏睡：比嗜睡深而较昏迷稍浅的意识障碍状态深度的睡眠状态，难于唤醒醒觉反应是不完全的，意识仍模糊，反应迟钝，且反

8、应时间维持很短刺激移去后很快又进入昏睡状态昏睡时各种随意运动消失，对外界事物不起反应，反射一般无改变(四)昏迷：意识完全丧失，不能被刺激所唤醒随意运动消失，反射活动减退或消失条件反射(如吞咽、咳嗽、括约肌反射、瞳孔对光反射、角膜反射、腱反射等)的保存或消失作为判断昏迷深度的指标深昏迷时，各种刺激均无反应，瞳孔扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽、