昏迷的诊断及治疗ppt课件

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1、昏迷的诊断及治疗同济大学附属东方医院急诊创伤医学部孙志扬意识清晰具备二个条件对外界环境的认知功能:时间、地点和人物等。对自身的认知功能：姓名、性别、年龄、住址、职业等。概念昏迷（coma）是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射。病因1颅内病变（1）颅内感染性疾病，如化脓性脑膜炎、脑炎、脑脓肿（2）脑血管病、脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血等（3）颅内占位病变（4）闭合性颅脑外伤，如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿（5）颅内压增高综合症（6）癫痫2全身

2、性疾病（1）急性感染性疾病，如流行性乙型脑炎、散发性脑炎、森林脑炎、流行性出血热等病毒性感染，还有立克次体、细菌、寄生虫感染等（2）内分泌及代谢障碍性疾病，包括尿毒症性脑病、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、糖尿病、低血糖等病因所致的昏迷（3）水电解质平衡紊乱，包括稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、高氯血症性酸中毒（4）中毒性疾病，一氧化碳中毒、急性苯中毒、急性硫化氢中毒、急性苯胺中毒、急性有机磷农药中毒、急性磷化锌中毒及乙醇中毒等（5）物理因素及缺氧性损害所致昏迷，中暑、触电、高原缺氧等发病机制昏迷是由于各种病因造成

3、脑的能量代谢障碍、缺氧、缺血或神经递质代谢紊乱等，损害了脑干网状结构上行激活系统，阻断了它的投射功能，不能维持大脑皮质的兴奋状态，或者大脑皮质遭受广泛损害，或以上两者同时遭受损害所致。临床表现广义的昏迷包括4种不同程度的意识障碍，即嗜睡、昏睡、浅昏迷及深昏迷。狭义的昏迷只包括浅昏迷及深昏迷。嗜睡持续处于昏睡状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令昏睡用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡。可有自发性肢体活动，基本不能执行指令浅昏迷不能唤醒，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）有痛苦表情及回避反应

4、，可有较少的无意识动作，不能执行命令。生理反射存在深昏迷对外界一切刺激均无反应，自发性动作完全丧失。各种反射消失，生命体征常有改变持续性植物状态一种特殊的意识障碍状态，患者意识不清晰，但可睁眼，有睡眠—醒觉周期，不食、不饮、不会排尿和排便，对外界刺激无反应。伴有植物神经紊乱。有时也被称为睁眼昏迷，木僵状态，去大脑状态或植物人。诊断1病史采集（1）昏迷起病的缓急急性起病者多见于脑血管病，外伤和急性中毒性疾病；亚急性起病见于各种脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性脑病等；逐渐发生者见于颅内肿瘤和慢性硬膜外血肿，阵发性昏迷多见

5、于肝昏迷（2）注意昏迷是突然发现，还是在病程中出现；如以眩晕等为首发症状者，应考虑椎基底动脉供血不足；以剧烈头痛、恶心、呕吐为首发症状者多为急性脑血管病；急性颅内或颅外感染性疾病，昏迷前常有发热等（3）有无外伤，服用药物、毒物或接触煤气、高温等，如CO中毒、中暑、电击伤等（4）有无引起昏迷的内科疾病如有无糖尿病、肝性脑病、肺性脑病或尿毒症性脑病、高血压病、心脏病等（5）短暂昏迷者应询问癫痫病史（6）过去曾否发生昏迷，其异同和可能的联系2体格检查1）一般检查（1）体温昏迷伴发热多见于脑炎、脑膜炎、肺炎或败血症等感染性疾

6、病。脑出血、蛛网膜下腔出血等疾病影响体温调节中枢，亦可发热。体温过低见于休克、巴比妥类中毒、酒精中毒、CO中毒、低血糖及甲状腺、垂体、肾上腺皮质功能减退等（2）脉搏脉搏增快见于感染性昏迷；细速或不规则见于中毒与休克。急性颅内压增高时脉缓而强。严重脉搏过缓、过速或节律不齐提示心源性因素（3）呼吸呼吸节律改变和呼出特殊气味的气体可提示昏迷的原因。如出现潮式呼吸提示间脑受损；延髓病变时则可出现深大和节律不规则的呼吸；酸中毒者呼吸深大，如酮症酸中毒；呼吸缓慢见于吗啡、巴比妥类药物中毒或黏液性水肿；呼出气体带氨味见于有机磷农药

7、中毒；肝性昏迷者呼出气和尿液带有“肝臭”味等（4）血压血压显著升高见于脑出血、高血压脑病。急性颅内压增高及脑干缺血时收缩期血压升高。血压降低见于休克、糖尿病性昏迷及甲状腺、肾上腺皮质功能减退、镇静、催眠药中毒等（5）皮肤粘膜皮肤潮红见于感染和酒精中毒樱桃红色见于CO中毒苍白见于贫血、失血、休克皮肤黄染见于肝胆疾病或溶血皮肤瘀点见于败血症、流行性脑膜炎、感染性心内膜炎皮肤湿冷见于休克、低血糖症（6）其他注意头、面部有无伤痕及头颅骨折、心律、心率、心脏杂音、肺部罗音、肝脾肿大、腹水、腹肌紧张、浮肿等，并注意检查眼、耳、鼻

8、、口腔及咽部2）神经系统检查（1）眼部征象（2）脑膜刺激征（3）神经系统局灶体征昏迷伴偏瘫提示颅内局灶神经系统病变，如脑血管病变，颅内感染，颅脑外伤、颅内占位性病变等3）实验室检查（1）脑脊液检查蛛网膜下腔出血和脑出血者脑脊液可呈血性化脓性脑膜炎者脑脊液浑浊，白细胞增多，蛋白质升高，糖降低或正常结核性脑膜炎白细胞增多，且以淋巴细胞为主，蛋白质增