失代偿心衰精品医学ppt课件

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1、急性失代偿心衰容量评估、利尿剂、血管扩张剂提纲1、容量与容评估量2、利尿剂治疗3、血管扩张剂治疗选择JACC2009,27;2009:1703–5.心衰失代偿：原因？容量？灌注？肺淤血!(容量负荷过重)JAMA2002;287:628-640.失代偿心衰的临床评估血流动学特征2分钟临床评估法淤血的证据（充盈压升高）端坐呼吸浮肿颈静脉压力升高腹水S3啰音（少见）P2增强肝颈静脉回流征Valsalva呼吸血压的方波反应低灌注的证据窄脉压交替脉前臂及小腿冷可能有嗜睡、反应迟钝ACEI相关的症状性低血压降低的血清Na水平恶化的肾功能升高的颈静脉压力HellenicJCardiol201

2、5;56:285-301.1000例患者右心导管检查研究：右房平均压大于或小于10mmHg，PCWP对应大于或小于22mmHg，符合率79%。在无混淆性疾病如严重的慢性梗阻性肺部疾病（COPD）情况下，如果能够准确评估颈静脉，在约80%慢性心衰的患者能够估测PCWP大于抑或小于22mmHg。Valsalva呼吸的血压方波反应CongestHeartFail.2001;7(6):297–308.20世纪60年代中期首次详细描述了心衰患者床旁使用血压计测定收缩压对Valsalva呼吸的反应。已证实这种简单的技术有助于心源性与肺源性呼吸困难的鉴别，识别EF严重降低的患者。仰卧位正常呼吸

3、情况下获取患者的SBP，然后袖带压力加压至SBP以上15mmHg，在正常吸气末要求患者作Valsalva式呼吸并持续10S（用力期），随后呼气（放松期），恢复正常呼吸。在心功能正常的患者，Korotkoff音在屏气用力呼气时数秒钟内消失，并持续整个用力期，恢复正常呼吸周期后3-10秒钟，Korotkoff音恢复（正弦类型）。左室收缩功能中度受损的患者，开始表现为正弦类型，但呼气期Korotkoff音不再出现（缺乏超射类型）。左室收缩功能严重收缩与左心压力升高的患者，Korotkoff音在整个用力期均可听见，但放松期消失（方波类型）。在心肌梗死存活患者出现方波类型反应是预后不良的征

4、象。估计肺动脉收缩压CHF.2007;13:99–104.在缺乏干扰性疾病（二尖瓣狭窄、肺部疾病）肺动脉收缩压与左室充盈压同步变化。在左侧第二、三肋间胸骨旁听及S2的两个成分，提示肺动脉收缩压升高。如图所示，升高的肺动脉收缩压同S2的两个成分被听及的距离（距离左侧第二肋间）直接相关。这种方法的应用需要听诊S2的成分以及合适的胸部解剖。在无已知严重肺部疾病的情况下的PCWP升高，同肺动脉收缩压密切相关，通常PASP≈2xPCWP。肺动脉收缩压的评估在各种心肺疾病的诊断与临床随访中具有重要的意义。在慢性心衰患者容量评估中，肺动脉收缩压评估尤其重要。慢性心衰左室充盈压的评估中充满了错误

5、，充盈压正常（因此无JVP升高）、缺乏左室S3和肺部啰音很常见。慢性心衰患者肺动脉收缩压升高同左室充盈压升高直接相关。在缺乏二尖瓣狭窄与严重肺部疾病，升高的肺动脉收缩压通常等同于左室充盈压升高，代表着患者充血或高容量。灌注状态的临床评估CongestHeartFail.2001;7(6):297–308.JAMA2002;287:628-640.低灌注的证据：窄脉压交替脉前臂及腿冷可能有嗜睡、反应迟钝ACEI相关的症状性低血压降低的血清Na水平恶化的肾功能脉压分数([SBP-DBP/SBP])<25%提示CI<2.2L/min/m2四肢的温度：感觉前臂与小腿的温度较之于手或脚的温

6、度更有用，因为手脚温度可能因焦虑变凉而不能准确反应整体灌注不良。患者在一分钟前可能是完全警觉的，但随后一分钟即开始睡眠：是低输出量的体征，通常出现在显著的意识混乱之前。JAmCollCardiol2003;41:1797–804.临床评估识别的血流动力学特征预测心衰入院患者的结果Circulation.2000;102:2443-2456.EuropeanJournalofHeartFailure2010,12:423–433.急性心衰肺淤血评估及分级（欧洲急性心衰委员会）2016ESC心衰指南急性心衰的Forrester血流动力学分型PCWPCIPCWP<18mmHgCI>2.

7、2L/min/m2PCWP>18mmHgCI>2.2L/min/m2PCWP<18mmHgCI<2.2L/min/m2PCWP>18mmHgCI<2.2L/min/m2代偿肺淤血外周低灌注肺淤血和外周低灌注NEnglJMed1976;295(24):1356-62.AmJMed1978;65(1):173-80.静息状态下肺淤血？静息状态下低灌注？2016ESC急性心衰指南提纲1、容量与容评估量2、利尿剂治疗3、血管扩张剂治疗选择2016ESC急性心衰指南2016ESC急性心衰指