【5A版】护理病历书写要求.doc

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1、7A版优质实用文档护理病历书写要求实时记录例：书写方法：假设患者为20GG、3、10上午9：50入院•20GG—3—1010:00患者，性别，年龄，因“疾病主诉”入院，热情接待患者及家属，介绍病区环境、规章制度、医护人员等；braden评分及跌倒评分相关记录及宣教；入院阳性体征，及疾病相关健康教育等。•10:30医嘱情况的简单记录，向患者做好药物宣教及相关检查宣教。手术前后的护理记录•术前护理记录重点：患者拟行手术名称、病情和心理状态、主要健康教育内容、特殊准备、特殊用药和特殊病情变化（如发热、月经来潮）等。•术后

2、护理记录重点：患者返回病房时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、伤口敷料、术后体位、引流情况、伤口疼痛、患者主诉、主要用药、饮食、皮肤完整等。转科、转院护理记录•转出记录：患者主要病情、治疗、护理措施、将要转入的科室名称。•转入记录：转科原因，入科后评估、措施、效果评价等。死亡护理记录•对死亡患者进行护理、配合抢救过程的记录（如已在危重护理单上有记录则一般护理记录单不需重复书写）。47A版优质实用文档7A版优质实用文档•书写要求：及时书写危重患者护理记录；动态反映患者病情的演变过程；如实记录配合抢救情况及死

3、亡时间等。总结性记录•一级护理病人，晨间评估-教育-下午评估总结；或者其他情况好，可以在交班前总结性记录一次•抢救记录可以在抢救结束后6小时内补记总结性记录•首次记录不变，要求有中西医诊断、使用中医术语、舌苔脉象，并有健康宣教内容。下班前再次评估病人•虽实时记录，但仍不能缺少中医术语•外出检查、回来均书写•二级、三级的病人至少每周总结一次，有事情随时记录•出院小结，有专科宣教的可以简单书写，否则要详细书写患者当前的身心健康状况；主要健康指导：治疗、活动、饮食、康复锻炼。护理记录单上要体现的•高危跌倒、坠床评估分数，

4、每周或疾病变化时•危急值获得，处理过程，护士宣教•压床病人至少每周一次记录•等级护理巡视单上有病情变化者•你对病人的评估情况•实验室检查结果记录：一般不需记录；护理相关的要做记录同时要有相关护理措施和健康指导内容：如大便隐血阳性、血钾3、0mmol/L、血气分析结果等导管评估单47A版优质实用文档7A版优质实用文档•管道标识必须贴，红---高危蓝---中危白（综色）---低危评估频次按照护理指南记录以代码形式•护理记录：拔除时必须记录；滑脱应按相应处理流程处理并记录。24小时尿量•常规需要记录的，可以填写在体温单上

5、即可。•如为重病人、心衰病人使用利尿剂后、或重点需要观察尿量的病人应在护理记录单上体现。•24小时出入量必须要在护理记录单上体现体温单•房颤病人只画心率，用红心圈表示翻身卡•压疮评分≤12分，建立翻身卡并记录，每次仔细查看皮肤。•强调ICU的病人皮肤评估为全身皮肤评估，•不可以用—横杆表示皮肤完整坠床/跌倒危险因素评分记录要求：•患者入院、病情及用药变化时进行评估及记录，有高危情况实施.相关预防措施并记录。•总分≥4分，每周评估一次，记录于护理记录单，同时要体现护理措施。压疮危险因素评估记录要求：•新入院、转入、大

6、手术及病情发生变化的患者，必须进行压疮风险评估及护理记录。47A版优质实用文档7A版优质实用文档•Braden评分≤16分每周评估及记录；Braden评分≤12分每次护理记录要有皮肤描述。等级护理巡视单•每责任组一张•固定放置一个地方•病人外出、检查、做治疗要如实记录转科交接单危重病人交接单普通病人交接单由转出科室保存两年47A版优质实用文档