实践技能考试病历书写规范-责任制护理病历的书写要求.doc

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1、医学教育网v/wwmed66com正保运程教育旗下品牌网站病历书写规范-责任制护理病历的书写要求护理病历是护理活动屮重要内容的记录。护士通过对病人身体情况、心理状态、社会、文化等全而了解分析后，找岀病人的护理问题或确立护理诊断，制订并实施护理计划。护理病历为表格式（见附录4）,护理病历书写必须遵循以下基本要求：（1）病历由责任护士书写，各项内容必须由责任护士亲自通过交谈和检查取得资料，可与医师共同询问病史。［医学教育网搜集整理］（2）病历在病人入院后24小时内完成，总责任护士（护师以上人员）或护士长审阅，做必要的修改和补充并签名，修改和签名一律用红笔。（3）护理问题要确切，必须是属于护理范畴

2、、用护理手段能予解决的健康问题，防止把医疗诊断或护理措施作为护理问题。（4）护理问题或护理诊断应分清主次，按顺序排列，急需解决的问题列于最前。（5）表格病历屮各项H需逐一认真填写，无内容者划斜线。（6）病人出院前应按吋完成护理小结、护理评价与出院（家庭）指导。护士长审阅并签名。（7）其他有关内容见“病历书写的基本要求”一章。