高血压脑出血手术时机及手术方式的综合研究

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1、中华临床医师杂志(电子版)2013年9月第7卷第17期ChinJClinicians(ElectronicEdition),September1,2013,Vol.7,No.17·7969··短篇论著·高血压脑出血手术时机及手术方式的综合研究杨君魏进旺梁启龙刘凯何家骥贾创创【摘要】目的对比不同时间窗内采用不同外科术式的高血压脑出血患者，分析其术后并发症及远期生活能力的相关性。方法回顾分析210例年龄＜85岁、GCS评分5～10分且出血量在40～80ml的患者，按小骨窗开颅手术和立体定向血肿穿刺两

2、种手术方式分为两组，从手术时间上分为6h以内、6～24h、24h以上6个亚组，通过对高血压脑出血患者的年龄、术前意识状态、出血部位和和出血量、手术方式（立体定向血肿穿刺及小骨窗开颅血肿清除手术对比）、手术时机等因素的回顾性研究，分析术后患者偏瘫开始恢复时间、再出血率、术后肺部感染发生率及远期生活能力等指标。结果（1）立体定向血肿穿刺与开颅血22肿清除两者术后肺部感染发生率（χ＝0.669，P＝0.413＞0.05）和术后迟发再出血率（χ＝0.321，P＝1.000＞0.05），两种术式术后远期生

3、活能力无统计学差异（Z＝0.469，P＝0.639＞0.05）。（2）患者术后远期生2活能力与手术时机选择密切相关，发病后6～24h接受手术的患者再出血率（χ＝32,186，P＝0.000＜0.05）2及术后病残率（χ＝7.799，P＝0.020＜0.05）较其他时间窗手术组有统计学差异，此时间窗内手术患者术后效果最佳。（3）对于脑出血后意识障碍Ⅱ～Ⅲ级、深部小血肿和重要功能区血肿的患者，立体定向小血肿穿刺振荡碎吸术偏瘫开始恢复时间平均为（12.0±3.2）d，小于骨窗开颅时间（t＝11.245

4、，P＝0.000＜0.01）。结论对于高血压脑出血患者应针对不同出血部位及出血量多少，在早期（6～24h）分别采取个体化治疗，可以取得良好的治疗效果，能降低死亡率及致残率，提高生活质量。【关键词】脑出血，高血压；立体定位技术；手术后并发症高血压脑出血约占全部脑卒中的21%～48%，占出血性脑就诊的并接受手术治疗的高血压脑出血患者210例。病例纳入血管病的80%，其病死率及致残率居各种卒中类型首位，约3/4均为首次发病，对临床表现为高血压脑出血症状和经患者头颅的幸存者遗留有不同程度的后遗症，其中超

5、过1/3的患者伴有CCT/MRI检查，证实为脑出血且合并有高血压，并符合第四届严重的功能障碍。目前对于高血压脑出血的手术治疗及其指征全国脑血管病学会以修正的诊断标准。入院按格拉斯哥评分标准的认识已渐趋一致，对于幕上≥30ml及幕下≥10ml的血肿，外（GCS）评分，依据田氏法计算血肿量（ml）＝π/6×长×宽×高科手术优于内科保守治疗。但临床资料证实其外科手术治疗后（cm），选取年龄＜85岁，GCS评分5～10分且出血量40～80ml[3]死亡率为20%～50%，致残率高达30%～40%。对于高

6、血压脑患者。根据出血后意识状态，临床分五级，作为手术参考。出血的外科治疗，各地医院救治的手术方式也存在较大差异，Ⅰ级：清醒或嗜睡，伴不同程度偏瘫及（或）失语。Ⅱ级：嗜长期以来存在有争议。对于脑出血量大并形成脑疝者，改良后睡或朦胧，伴不同程度偏瘫及（或）失语。Ⅲ级：浅昏迷，伴的标准大骨瓣开颅血肿清除去骨瓣减压手术仍然是经典手术方偏瘫，瞳孔等大。Ⅳ级：昏迷，伴偏瘫，瞳孔等大或不等大。[1]式，能最有效地清除血肿压迫，缓解高颅压症状。近年来随Ⅴ级：深昏迷，去脑强直或四肢软瘫，单瞳或双瞳散大。对于手术方

7、法、手术器械的不断改进，高血压脑出血的诊断率得到Ⅰ级患者一般不需手术。Ⅴ级患者由于已处晚期，手术很难奏提高，并能进行准确的定位及定量，因此微创手术治疗高血压效，很少考虑，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者最适合手术治疗。并排除颅[2]脑出血逐渐成为趋势。虽然手术治疗效果有所提高，但其预脑损伤、脑动脉瘤、脑血管畸形、使用抗凝剂导致脑出血、混后仍不容乐观。随着大量动物实验及临床研究表明，继发性损合性中风或出血性梗死以及合并严重心肝肾功能衰竭、糖尿病伤可导致神经元细胞凋亡，并随时间延长出现脑不可逆性损伤，或严重肺部感染

8、者。共纳入病例210例，其中男118例，女92是此类患者高致残率的重要原因。本组对2004至2011年收治例，年龄38～84岁，平均62.8岁。其中脑叶皮层下出血38例的210例高血压脑出血外科手术治疗患者进行回顾性分析，综（18%），脑深部出血（包括基底节区、丘脑）110例（52%），合评定手术适应证、手术方式、手术时机和影响外科疗效等因血肿破入脑室62例（30%）。依据入院后意识状态及手术时间，素及预后，就高血压脑出血的手术适应证、手术方法、手术时按小骨窗开颅血肿清除及立体定向血肿穿刺引流分