重症医学科患者安全探究进展

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1、重症医学科患者安全探究进展重症医学科(ICU)的患者安全问题目前已引起学术界以及卫生组织的关注和研究，当前的共识是ICU的患者安全问题不仅与医务人员个人的临床水平和责任有关，而且与科室管理以及团队合作等因素密切有关。以下就此相关国内外研究做一综述。1患者安全流行病学2000年美国内科学会"Toerrishuman：buildingasaferhealthsystem"的报道称，美国每年由于医疗失误导致医疗组织有(4.4〜9.8)万患者发生可以预防的死亡[1],成为美国第8位死亡原因，这引起临床医师、政府管理者、普通公众的极大关注，从而打破了人们对医务人员救死扶伤不犯错误的神

2、话。对于ICU而言，由于患者疾病以及治疗措施、环境的复杂多变导致ICU成为医疗失误的高发病区，严重失误竟然可髙达每天39件/100位患者[2-3]o最近一项27个国家113家ICU的调查表明，肠外用药中用药错误发生率为每天74.5件/100位患者，其中3/4的错误均为用药疏漏导致[4]。ICU超负荷的工作压力、各种监测手段和数据的解读等增加了医疗失误的风险。例如，药物的配置和使用、各种输液管路和引流导管的脱落、人工气道的阻塞或漏气、设备的失灵、设置的报警不恰当等均是常见的失误。随着患者器官衰竭发生率、监护级别增高、露时间延长均会影响医疗失误的发生［3］。2患者安全影响因素2

3、.1职业倦怠ICU超负荷工作以及高压力的工作状态和团队内部的冲突等因素导致医务人员的疲劳、心理应激、医际关系不融洽,最终导致ICU医务人员职业倦怠的高发。法国165个ICU的2392位护士(其中80%为护士，15%为助理护士，5%为护士长)问卷调查显示，有严重职业倦怠的护士占33%［51；189个ICU中978名ICU医生调查发现，严重职业倦怠发生率更高，占46.5%［6］。ICU护士创伤后应激综合征发生率(post-traumaticstressdisorder,PTSD)高达24%(54/230),普通科室护士发生率为14%(17/121)(P=0.03)［7］。我国卫

4、生部门调查结果显示医务人员中近1/4有职业倦怠感；其中公立医院的医生是职业倦怠高发人群，尤其在三级医院发生率最高［8］。职业倦怠的发生会导致医护人员抑郁、易怒、情感耗竭、注意力下降、同情心下降，因而会直接影响工作状态和效率，造成医疗工作失误发生，对患者安全构成极大隐患。2.2团队合作与沟通良好的团队合作和沟通对患者安全非常重要，良好的团队合作和患者预后有明确的相关性，研究显示医护合作越密切，对患者发生可预防的负性事件风险越小［9］；反之，会对患者安全构成更大的威胁。然而，调查显示ICU团队合作是个非常突出的问题。调查24个国家共323家ICU的7498名ICU医务人员中发现

5、，其中71.6%在调查前一周有冲突经历，其中医护冲突占32.6%,其次为护士之间（27.3%）、其他冲突占26.6%；有严重冲突经历的高达53%O多元变量分析显示冲突的发生与每周工作时间、ICU床位数、临终患者的治疗、科室内部的沟通等因素有关［10］O2.3科室的管理和制度科室的组织以及制度的不完善，各种操作、治疗方案没有规范化程序化等，均是引起影响患者安全的因素，这些也是导致医务人员职业倦怠的重要影响因素。例如每周工作小时数、每月夜班频率、休息的安排的不合理，以及团队内部冲突的发生等，均会导致医务人员的职业倦怠，影响患者安全⑹。3加强患者安全问题应对办法3.1降低工作负荷

6、增加医务人员和床位比例，合理安排一线医务人员排班、休息制度对保证患者安全是一项非常重要的根本措施。一项纳入45名内科ICU医生和1900名患者的前瞻、随机研究发现，医生半个月每日值班组和周末休息、同事代查房组相比，患者在ICU的入住时间、病死率、住院时间均差异均无统计学意义；但连续值班的医生组具有更高的职业倦怠和工作压力感以及家庭生活的失衡［11］。《新英格兰医学杂志》刊登的一项研究显示，减少ICU—线医生的每周工作时间或轮班周期可显著减少严重的医疗事故发生率［12］。因此，医护人员的休息、睡眠的充分保障对降低职业倦怠感非常重要。另外，目前我国一些经济发达地区的ICU医护人

7、员床位比仍远低于指南要求。因此扩大医护人员队伍对于减轻工作负荷和提高患者安全非常重要［13-14］o2.2提高团队合作效率和组织管理团队的合作和沟通效率与患者安全密切相关，正规有效的团队合作培训非常必要，ICU和航空飞行管理有非常类似之处，因此有人借鉴“crewresourcemanagementv(CRM)方案来训练医务人员如何更好地积极参与团队的决策制定、沟通、表达自己的观点等，从而提高团队合作效率［151；ICU医生的领导和团队合作能力的重要性在欧洲ICU医生资格培训计划中已得到充分的体现［16］；另外，团队