肝素诱导的血小板减少症ppt培训课件

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1、苏州市立医院北区肾内科血液透析与肝素诱发的血小板减少症《血液净化标准操作规程(2010版)》抗凝治疗是血液净化顺利进行的重要环节评估血液净化治疗前患者的凝血状态评估患者出血性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险凝血指标的检测与评估抗凝剂的选择和合理应用普通肝素低分子肝素枸橼酸钠阿加曲班无抗凝剂基本概念肝素诱发的血小板减少症(heparininducedthrombocytopenia，HIT)：指患者使用肝素后不久或在肝素抗凝治疗过程中，由肝素诱发的血小板减少，简写HIT。若同时并有血栓形成，则称为肝素诱发的血小板减少症和血栓形成(HITT)

2、。HIT的发病率HIT发病率：1%~5%每年新发HIT患者高达60万，其中被诊断并得到正确治疗者1.8万(3%)高亚玥(2010年)：197例患者，HIT发生率3.04%。SyedS(2009年)：荟萃分析15项研究，3818例MHD患者，抗体阳性率0~17.4%。YamamotoS(1996)：154例MHD患者，6例诊断为HIT(3.9%)。肝素诱发的血小板减少症的分型根据发病机制：I型：非免疫相关,又称肝素相关的血小板减少症(heparinassociatedthrombocytopenia)发生在初次使用普通肝素治疗后的1~4天。大剂量肝素引起血小板和

3、纤维蛋白原结合而导致的血小板减少血小板计数一过性轻微减少，随着继续使用肝素，血小板计数逐渐上升预后多数良好，无血栓或出血等后遗症。II型HIT：免疫相关性，由肝素诱发。患者体内产生了针对血小板因子4(PF4)和肝素形成的复合物的抗体(H-PF4抗体);多发生在肝素治疗后5~10天表现为明显的血小板减少(30~55*109/L)，持续时间较长。一般无出血，发生血栓的概率高达30~80%，可引起四肢血管闭塞、动静脉血栓栓塞，亦称为HITT。需停用肝素，使用替代抗凝剂及其他治疗;临床类型:针对血清H-PF4抗体阳性的患者，根据抗体的产生、血小板减少或血栓形成情况，H

4、IT可分为三个类型:隐性HIT：患者产生H-PF4抗体，无血小板减少症；HIT：患者产生H-PF4抗体，同时伴有血小板减少症；HITT：患者产生H-PF4抗体，同时伴有血小板减少症和血栓栓塞症；HITTHIT隐性HIT血清H-PF4抗体阳性的患者MHD患者抗H-PF4抗体阳性的意义抗H-PF4抗体在HIT发病中起重要作用，对MHD患者预后有显著影响：曹磊(2009):抗H-PF4抗体对MHD患者血栓并发症、心血管事件有提示作用，与远期预后有关CarrierM(2008):IgG特异性HIT抗体是预测MHD患者死亡的危险因素；MureebeL(2004):抗体阳

5、性患者死亡率高；LeeEY(2003):MHD患者抗H-PF4抗体阳性者，血管通路堵塞的发生率显著升高，且与接受透析时间长短等无关；AsmisLM(2008):抗H-PF4抗体阳性并非MHD发生心血管事件和死亡的危险因素；按照HIT起病时间与应用肝素的关系，分为三型：典型HIT：血小板计数在肝素使用后第5~10天开始减少；速发型HIT：约25~30%的患者在肝素使用后24h突然出现血小板减少。这类患者体内存在既往接触过肝素后产生的抗肝素-PF4抗体，通常在末次使用肝素3月内；迟发型HIT：肝素停用几天后出现血小板减少。该型患者临床表现较重，抗HIT抗体滴度高。

6、HIT的发病机制主要包括血小板减少和血液高凝状态二方面，均与HIT抗体密切相关。肝素结合血小板因子4(PF4)，形成肝素-PF4复合物，导致PF4新的抗原表位暴露，刺激机体产生新抗体(H-PF4抗体);肝素-PF4-IgG免疫复合物的形成;免疫复合物中IgG的Fc段与血小板表面的FcγIIa受体结合，激活血小板;活化的血小板进一步释放PF4，并释放微颗粒，促进凝血反应;发病机制PF4与血管内皮细胞的硫酸肝素分子结合，并被HIT抗体识别，导致内皮细胞活化，并进一步释放组织因子，参与抗体介导的内皮细胞损伤，进一步增加血栓形成的风险。HIT抗体可以活化单核细胞和中性

7、粒细胞，表达组织因子。I型(非免疫反应):肝素分子上的阴电荷和血小板结合后，导致血小板被激活和消耗；II型(免疫介导):肝素诱发的血小板减少症(Heparin-inducedThrombocytopenia，HIT)肝素/PF4复合物肝素PF4IgG肝素/PF4/IgG复合物血管内皮表面的硫酸肝素分子结合血管内皮广泛损伤内凝血系统血栓肝素诱发的血小板减少及血栓症（HITTS）激活血小板发生HIT的危险因素肝素的来源和种类：*来自牛肺的普通肝素>来自猪肠*普通肝素>低分子肝素不同患者人群：外科手术后>内科用药>产科连续使用肝素的时间：每天使用肝素超过5~14d性

8、别：女性>男性肝素诱发的血小板减少症的