肝素诱导的血小板减少症诊断与治疗

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1、万方数据生堡：叠鱼鳘瘟盘查兰Q堕生堡旦筮!!鲞筮堡翅曼堕翌』堡!趟丛：叁巳鲤呈Q塑。!堂：iZ№：堡肝素诱导的血小板减少症诊断与治疗申玉静杨跃进肝素是临床心血管疾病治疗最常用的抗凝药，所有接受肝素治疗的患者，不管接触的剂量及途径，都有可能发生肝素诱导的血小板减少症(HIT)，若伴有血栓形成，则称为肝素诱导的血小板减少症伴血栓形成综合征(HI偈)。血小板减少一般发生在应用肝素后的第5一14天内，血小板较基础值下降50％或绝对值降至50×109／L一80×109几，而停用肝素后血小板计数一般可在1周内恢复正常。其临床表现可为无症状的血小板计数减少或广泛的致死性的血栓栓塞症。一

2、旦怀疑HIrI．，则应立即停用肝素，且禁输血小板治疗，必要时予直接凝血酶抑制剂治疗。一、发生机制HIT是一种一过性的自身免疫性疾病，导致HIrI'的主要抗原是肝素-PF4复合物，PF4是在血小板的俚颗粒内发现的，也在一些细胞表面表达如血小板及血管内皮细胞，当血小板被激活脱颗粒后，PF4被释放入血并可以和肝索结合，两者结合后构象发生改变而形成一种新的抗原，并刺激机体产生抗此复合物抗体，主要是IgG，此抗体通过与血小板表面的Fc_yIIa受体结合而激活血小板并导致其促凝微颗粒(如血清素、组胺、血小板衍生生长因子及ca2+)和更多的PF4释放。一方面，此过程周而复始，凝血效应放

3、大；另一方面，促凝颗粒可促进凝血酶大量产生，并导致矛盾性血栓形成。此外肝素-PF4．抗体复合物可与单核细胞相互作用而导致组织因子释放和内皮细胞损伤，又增加r血栓形成的风险。且PF4本身还可以减弱肝素的抗凝作用而导致血液高凝状态⋯。普通肝素和低分子肝素(LMwH)均可导致HI．I’发生，约17％接触肝素的患者和约8％接触LMwH的患者体内会产生抗肝素-PF4抗体，但为什么其中仅20％的人会出现血小板减少，更少的人(约0．03％～0．09％)会表现为明显的血小板激活及矛盾的血栓形成?目前的假设之一是，在体内存在肝素-PF4抗体的患者中，只有内源性PF4在血小板或内皮细胞表面表

4、达水平较高的人发生HIT的风险较高，容易出现临床上所见的HIT综合征口J。肝素一PF4抗原化需要有2个决定因素：分子链足够长和每个糖单位上有一定的硫酸化基团，因此分子量越小的肝素引起HIT发生的概率越低，LMwH发生HIT的概率较普通肝素更低⋯。二、临床特点DOI：10．3760／cm丑j．i8sn．0253．3758．2009．04．021作者单位：lo0037中国医学科学院北京协和医学院阜外心血管病医院心内科·38l·．继续教育园地．1．危险因素：HIrI'的危险因素除肝素种类外还有肝素应用的时间、病种和性别等。不同类型的肝素的HIT发生率为：普通肝素>LMwH>磺达

5、肝睽钠(fond印丽nux)；外科术后患者发生H11’的风险>内科患者>妊娠妇女p1。肝素应用时间与HIrI’发生率的关系为：4～lOd>11—14d>1～4d⋯；女性发生HIrI．的风险大于男性"o；从牛身上提取的肝素比从猪身上提取的抗原性强∞1；静脉应用肝素比皮下注射发生HI，I'的风险高；病情重(如肿瘤或败血症)和高龄患者发生H11’的风险高o¨；黑人比白人发生HrI'的比例高哺J。肝素用量对HIrI'发生亦有影响。Greinacher等就普通肝素、LMwH及磺达肝睽钠在不同临床状况下不同的免疫原性做了研究，结果显示在大多数的临床情况下仅少量的血小板被激活，而通常使

6、用的普通肝素或LMwH的剂量都远大于形成肝素-PF4复合物的最佳剂量，这就可能是大手术(血小板激活较多)比小手术发生HIrI．的概率高的原因。而磺达肝睽钠与此相反，它的剂量一般都小于形成磺达肝睽钠一PF4复合物的最佳剂量，且98％的磺达肝睽钠和抗凝血酶紧密结合，加上磺达肝睽钠比普通肝素和LMwH分子量小，所以少数的磺达肝睽钠．PF4复合物不支持血小板的激活，目前为止，还没有关于治疗剂量的磺达肝睽钠导致抗肝素一PF4抗体产生的报道一J。2．血小板减少：对大多数患者来说，血小板减少是诊断HrI'的先决条件。HIrI'患者的血小板绝对值通常可降至50×109／L一80×109／

7、L(<100×109／L)，或较基础值下降≥50％，并且通常可在停用肝素l周后恢复正常。血小板减少多在应用肝素5～14d后出现，如果患者最近曾接受过肝素治疗且体内存在抗肝素．PF4抗体，则再次接触肝素时血小板减少可在数分钟内出现，也有在停用肝素3个星期后出现血小板减少的，但无血小板减少并不能排除HIrI'诊断，且H11’相关的血栓事件可在血小板减少之前出现∞o。3．临床表现：HIT虽然血小板减少，但临床主要表现为因凝血酶产生过多并发的血栓栓塞症，但严重出血的并发症很少发生。因此，应用肝素后的患者如果出现以下心血管血栓栓塞症如静