血清胱抑素c和同型半胱氨酸水平对早期糖尿病肾病诊断临床意义

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目录中文摘要…………………………………………………………..3英文摘要………………………………………………………......6引言………………………………………………………………..10正文………………………………………………………………..121.实验材料……………………………………………………….121.1仪器设备………………………………………………………121.2主要试剂………………………………………………………122.研究方法………………………………………………………...133.实验结果………………………………………………………...184.讨论………………………………………………………….215.结论………………………………………………………….29参考文献…………………………………………………………..30附录…………………………………………………………....34综述……………………………………………………………35致谢…………………………………………………………....44攻读学位期间发表的学术论文目录……………………………..45作者声明…………………………………………………………..46个人简历…………………………………………………………..47 CONTENTSChineseabstract....................................................................................3Englishabstract....................................................................................6Premise................................................................................................10Materials..............................................................................................12Methods...............................................................................................13Results.................................................................................................18Discussion............................................................................................21Conclusion...........................................................................................29References...........................................................................................30Appendix.............................................................................................34Review.................................................................................................35Acknowledgments...............................................................................44PublicatedArtlcles...............................................................................45Resume.................................................................................................47 中文摘要目的：本实验是在总结临床经验和实验室检查指导下，结合2007年美国糖尿病和慢性肾脏疾病诊疗指南，选择87名符合入组条件的2型糖尿病患者，其中包括尿白蛋白正常患者30例、微量白蛋白尿患者28例及大量白蛋白尿患者29例，通过对这87名患者的血清胱抑素C(CysC)及同型半胱氨酸水平(Hcy)的测定，观察糖尿病肾病不同阶段CysC及Hcy的含量及其与GFR的相关性，并以30名健康体检患者作为对照组(NC)，通过统计结果，探讨CysC和Hcy对糖尿病肾病早期的临床诊断意义。方法：根据08年中国糖尿病防治指南，选择非终末期2型糖尿病患者在血糖控制平稳达标后，即空腹血糖（FBG）＜7.0mmol/L，餐后2h血糖（PBG）＜10.0mmol/L，排除肿瘤、急性脑血管疾病、尿路感染等其他疾病，予糖尿病饮食，分别连续三天检测尿白蛋白和尿肌酐，根据尿白蛋白/尿肌酐(ACR)比值，选择正常白蛋白尿患者30例作为正常尿白蛋白组(SDMGroup)：检测结果有两次以上ACR:0-30mg/g；微量白蛋白尿患者30例作为微量白蛋白尿组(EDNGroup)：检测结果有两次以上ACR：30-300mg/g；大量白蛋白尿患者30例作为大量白蛋白尿组(CDNGroup)：检测结果有两次以上ACR>300mg/g。并对受试者进行眼底检查，排除后两组无糖尿病视网膜病变的病例3例（其中EDN组2例，CDN组1例）。最终选择患者87例(男41，女46)，年龄为(57.2±14.3)岁(44-75岁)，糖尿病病程(11.2±6.9)年，其中合并高血压患者32例。并设正常对照组(NCgroup)30例，均选自体检中心健康体检者。应用高效液相色谱法检测患者血清Hcy水平、免疫速率散射比浊法检测CysC水平，并同步测定空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(Cr)、肾小球滤过率(GFR)。比较上述各组间所测指标的差异性，分析Hcy、CysC与GFR的相关性分析，评价血清Hcy及血清CysC对糖尿病肾病早期诊断的临床意义。 结果:1、年龄、BMI各组之间差异无统计学意义(P＞0.05)；糖尿病各组的FBG、HbAlc、TG、LDL-C均高于NC组(P<0.05或P<0.01)，而糖尿病各组HDL-C均低于NC组(P<0.05)。2、EDN组、CDN组血浆Hcy浓度明显高于NC组(P<0.01)，SDM组与NC组间无统计学差异，NC组、SDM组、EDN组、CDN组分别为：(5.87〒1.23)mmol/L、(6.28〒1.41)mmol/L、(10.64〒2.80)mmol/L、(16.17〒4.63)mmol/L。各组血浆Hcy升高者人数依次为：0、0、3、17人，高Hcy血症发生率依次为0%、0%、10.71%、58.62%，糖尿病组各组之间差异有统计学意义(均P<0.01)。3、EDN组、CDN组血浆CysC浓度均明显高于NC组(P<0.01)，SDM组与NC组间无统计学差异，NC组、SDM组、EDN组、CDN组分别为：(0.60〒0.14)mg/L、(0.63〒0.17)mg/L、(0.81〒0.26)mg/L、(1.01〒0.29)mg/L、(l.23〒0.41)mg/L，糖尿病组各组之间差异有统计学意义(均P<0.01)。各组血浆Hcy升高者人数依次为:0、0、3、16人，高Hcy血症发生率依次为0%、0%、10.71%、55.17%。4、EDN组、CDN组血浆GFR浓度均高于NC组(P<0.05)，NC组、SDM组、EDN组、CDN组血浆GFR浓度分别为：(115.32〒11.72)mg/L、(104.47〒13.24)mg/L、(96.58〒14.43)mg/L、(81.40〒18.56)mg/L，SDM组与NC组间及糖尿病各组间无统计学意义。5、Pearson相关分析显示，血浆Hcy与GFR呈负相关(r为-0.830，均P<0.01)，回归方程：Y=-3.13X+130.69。血浆CysC与GFR呈负相关(r为-0.753，均P<0.01)，回归方程：Y=-31.91X+133.20。两者与年龄、FBG、血脂无相关性（P＞0.05）。结论:1、2型糖尿病患者中，无论EDN组还是CDN组，空腹血浆Hcy浓度及空腹血浆CysC均较NC组和SDM组高，提示CysC、Hcy代谢紊乱与糖尿病肾损害有关。SDM组较NC组有血糖和甘油三酯水平的升高，而血浆Hcy、CysC水平与NC组之间无差异，未发现高Hcy血症者，提示CysC、Hcy代谢紊乱是否与胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足、脂代谢异常的程度相关尚需进一步探讨。2、血浆Hcy、CysC与GFR有明显相关 性，提示血浆Hcy、CysC与肾损害相关，说明血浆Hcy、CysC可作为DN的受损程度预测因子与危险因素。关键词：2型糖尿病；糖尿病肾病；同型半胱氨酸；血清胱抑素C；肾小球滤过率 EffectofPlasmahomocysteineandCystatinConearlynephropathyoftype2diabeticpationtsAbstractObjective:Undertheguidanceofthesummaryofclinicalexperienceandlaboratorytests,wedivided87type2patientswhomeettheentryconditionsinto3group,30casesinsimplediabetesgroup(SDM),28casesinearlydiabeticnephropathygroup(EDN)and29casesinthechronicgroup(CDN).ThenwemeasureserumcystatinC(CysC)andhomocysteine(Hcy)ofthe87patientsand30healthypatientsasacontrolgroup(NC),toexplorethedependenceofglomerularfiltrationrate(GFR)onplasmaHcyandserumCysC,aswellastheconsequencesforthediagnosisoftheearlydiabeticnephropathy.Methods:Accordingtodiabetespreventionandtreatmentguidelines,weselectnon-end-stagetype2diabeteswithouttumor,acutecerebrovasculardisease,urinarytractinfectionsandotherdiseases,aftercontrolbloodglucosestablely，thatisthefastingbloodglucose(FBG)<7.0mmol/Land2hpostprandialbloodglucose(PBG)<10.0mmol/L，anddodiabeticdiet,examinatingurinaryalbuminandurinarycreatinineinthreeconsecutivedaysthreetimes.Accordingtourinealbumin/urinecreatinineratio(ACR),weselected30casesasnormalalbuminuriagroup(SDMGroup):theresultsofACRare0-30mg/gmorethantwice;28casesasmicro-albuminuriagroup(EDNGroup):theresultsofACRare30-300mg/gmorethantwice;29caseasmacro-albuminuriagroup(CDNGroup):thetestresultsaremorethantwiceACR>300mg/g.then3patientswithoutdiabeticretinopathywereexcluded(2casesinEDN,1caseinCDN).Atlast,weselect87patients(42male,48female),age(57.2±14.3)years(44-75years),durationofdiabetes(11.2±6.9)years,including32patientswithhypertension.30healthypatientsasa controlgroup(NC).WemeasuredserumHcylevelsbyHigh-performanceliquidchromatography,andCysClevelbyimmunizationratenephelometry,thenanalyzedtherelevanceonCysClevels,HcylevelsandGFRin4groupstoevaluatethedependenceofglomerularfiltrationrate(GFR)onHcyandCysC.WesimultaneouslymeasuredFastingplasmaglucose(FPG),Glycosylatedhemoglobin(HbAlc),Triglycerides(TG),TotalCholesterol(TC),High-densitylipoproteincholesterol(HDL-C),Low-densitylipoproteincholesterol(LDL-C),serumcreatinine(Cr),Glomeruarfiltrationrate(GFR).Comparisontheindicatorsabove-mentionedbetweendifferentgroups,andanalyzedHcy，CysCaswellasGFRtobetheconsequencesforthediagnosisoftheearlydiabeticnephropathy.Results:1.TherewasnostatisticalsignificanceamonggroupsonthelevelofAgeorBMI(P>0.05).FPG,HbAlc,TG,LDL-C,FIBindiabeticgroupwerehigherthanintheNCgroup(P<0.05orP<0.01),HDL-CindiabeticgroupsislowerthanintheNCgroup(P<0.05).2.PlasmaHeyinEDNGroupandCDNgroupweresignificantlyhigherthanintheNCgroup(P<0.01),andtherewasnosignificantdifferencebetweenitinSDMgroupandintheNCgroup;thelevelsofinSDMgroup,EDNgroupandCDNgroupwerelistasfollowed:(5.87±1.23)mmol/L,(6.28±1.41)mmol/L,(10.64±2.80)mmol/L,(16.17±4.63)mmol/L;ThenumberofhighHeyintheeachgroupsas:0,0,3,17.TherateofincidenceofhighHeywere0%,0%,10.71%,58.62%.Therewerestatisticallysignificantdifferencesamongeachdiabeticgroup(allP<0.01).3.PlasmaCysCinEDNGroupandCDNgroupweresignificantlyhigherthanintheNCgroup(P<0.01),andtherewasnosignificantdifferencebetweenitinSDMgroupandintheNCgroup;thelevelsofinSDMgroup,EDNgroupandCDNgroupwerelistasfollowed:(0.60±0.14)mg/L,(0.63±0.17)mg/L,(0.81±0.26)mg/L,(1.01±0.29)mg/L, (l.23±0.41)mg/L;Therewerestatisticallysignificantdifferencesamongeachdiabeticgroup(allP<0.01).ThenumberofHighCysCintheeachgroupsas:0,0,3,16.TherateofincidenceofhighCysCineachgroupswere:0%、0%、10.71%、55.17%.4.GFRinEDNGroupandCDNgroupwerehigherthanintheNCgroup(P<0.01),ThelevelsofinSDMgroup,EDNgroup,CDNgroupwerelistasfollowed:(115.32±11.72)mg/L,(104.47±13.24)mg/L,(96.58±14.43)mg/L,(81.40±18.56)mg/L;Therewerestatisticallysignificantdifferencesamongeachdiabeticgroup(allP>0.05).5.PearsoncorrelationanalysisresultsshowedthatplasmaHcynegativelycorrelatedwithGFR(r=-0.830,allP<0.01),theregressionequation:Y=-3.13X+130.69.PlasmaCysCandGFRwasnegativelycorrelated(r=-0.753,allP<0.01),theregressionequation:Y=-31.91X+133.20.Bothwithage,FBGandbloodlipids,therewasnocorrelation(P>0.05).Conclusion:Type2diabetes,eitherwithmicroalbuminuriaorproteinuria,theleveloffastingplasmaHcyandfastingplasmaCysCinSDMgroupishigherthanintheNCgroup,thatsuggeststhatmetabolicdisordersofCysCandHcyarerelateddiabeteskidneydamage.ThelevelsofbloodglucoseandtriglycerideinSDMgrouparehigherthaninNCgroup,whilethelevelofplasmaHcyandCysChavenodifferenceineachgroup.ItsuggeststhatwhetherhighHcyhyperlipidemiaorCysCmetabolismdisorderaredependoninsulininadequatesecretion,thedegreeoflipidabnormalitiesorthedegreeoflipidabnormalitiesrequiresafurtherstudy.ThatplasmaHcyandCysCaresignificantlycorrelatedwithGFR,itsuggeststhatthelevelsofplasmaHcyandCysCarerelatedtokidneydamage,asariskfactorspredictorofDN.Keywords:Type2diabetes;Diabeticnephropathy;Hcy;CysC;GFR 引言糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一。目前DN为美国终末期肾衰竭的首位原因，也是我国终末期肾衰竭的主要原因之一。由于其呈不可逆的进行性发展并对患者的预后和生命造成严重影响，因此，DN患者在肾脏发生损害的早期及时做出诊断,并进行干预治疗，具有重要的临床意义。DN的基本病理特征是系膜基质增多、肾小球基底膜增厚和肾小球硬化。电镜检查，肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜基质增多是其主要的超微结构改变。同型半胱氨酸(Hcy)是一种含巯基的氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物。近年来的研究显示，Hcy是通过增强炎症反应、损伤内皮细胞功能[1]和促进血凝反应等多个环节促进动脉粥样硬化的发生发展，并可诱导血管内皮细胞、单核细胞表达趋化因子，而趋化因子在动脉粥样硬化中起[2]重要作用。血清胱抑素C(CysC)属于限制性超家族蛋白质。有学者研究发现高CysC可引起炎症反应、升高C反应蛋白浓度导致动脉粥样硬化[3]的形成。近年来，同型半胱氨酸及血清胱抑素C相关性研究越来越引起关注，特别是糖尿病肾病等缺乏早期诊断灵敏标记物的疾病，通过对其相关性的研究，从而进一步指导相关疾病的预防、早期诊断及治疗。CysC灵敏度高，且血清CysC比血肌酐(Scr)与用99mTc－DTPA测[4]定的肾小球滤过率(GFR)有更好的一致性。Hcy是细胞内蛋氨酸脱去甲基后形成的含硫氨基酸，70%的Hcy经肾脏清除，健康的肾脏能完成99%的代谢过程，肾功能不全则会影响Hcy的代谢。CysC、Hcy可作为DN[5]患者早期肾损伤时一个理想的反应肾小球滤过功能的敏感指标。目前，人们正在努力寻找一个可靠敏感性高的检测作为DN早期诊断标准，对DN进行流行病学调研，开展有效的干预治疗。由于肾脏有强大的储备能力和代偿能力，当肾小球滤过功能下降到正常的1/3时，Scr和血尿素氮(BUN)仍可在正常范围。因此，为进一步探讨DN早期诊断的 生物学指标，本研究检测DN患者血清CysC及同型半胱氨酸水平，比较二者在糖尿病肾病的不同阶段的不同水平与GFR的关系，并评价它们对DN早期诊断的价值，为更进一步的研究打下基础。 正文1实验材料1.1仪器设备①上海医疗器械有限公司80-2型台式低速冷冻离心机(由广西中医学院附属中西医结合瑞康医院提供)②美国罗氏P800型全自动生化分析仪(由广西中医学院附属中西医结合瑞康医院提供)③AY、V9000全自动凝血分析仪(由广西中医学院附属中西医结合瑞康医院提供)④Drew-D35高效液相色谱仪，附紫外检测器和荧光检测器(由广西中医学院附属中西医结合瑞康医院提供)1.2主要试剂①Hcy试剂盒，购自四川迈克生物科技股份有限公司，成都高新开发区生产，批内及批间变异系数均<5%。②CysC试剂盒，购自北京康肤生物科技有限公司，成都高新开发区生产，批内及批间变异系数均<5%。③肌酐试剂盒，购自上海科华生物工程股份有限公司，批内及批间变异系数均<5%。2研究方法2.1纳入标准按照1999年WHO专家委员会诊断标准：糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平＞11.lmmol/L(200mg/dl)或空腹血浆葡萄糖(fastingplasmaglueose，FPG)水平＞7.0mmol/L(126mg/dl)或OGTT试验中，2hPG水平＞11.1mmol/L(200mg/dl)。纳入标准：根据08年中国糖尿病诊疗指南，所有DM患者应用胰岛素及口服降糖药将血糖控制在空腹血糖(FBG)＜7.0mmol/L，餐后两小时血糖（PBG）＜10mmol/L，糖化血红蛋白 (HbAlc)<7%，并排除l型糖尿病(type1diabetesmellitus，T1DM)，要求无冠心病、脑卒中等病史，无烟酒等不良嗜好。有高血压病史的患者，要求血压需控制在＜130/80mmHg。选取2011年3月至2011年9月广西中医学院附属瑞康医院内分泌科住院的非终末期2型DM患者，连续3天进行尿肌酐及尿白蛋白检查后，根据尿肌酐/尿白蛋白（ACR）比值，选择单纯糖尿病患者30例(男15例，女15例)，微量白蛋白尿患者28例(男14例，女14例)；大量白蛋白尿患者29例(男15例，女14例)。并纳入同时期健康体检的正常对照组(NC组)30例(男16例，女14例)。排除标准：①严重的肝、肾功能不全者；②近三个月经常服用维生素B6、维生素B12、叶酸、二甲双胍、降脂药等影响Hcy水平的药物；③近三个月经常吸烟、饮酒、饮咖啡者；④严重心脑血管疾病、周围血管疾病；⑤后两组患者不伴有糖尿病视网膜病变者2.2研究方法及分组标准2.2.1一般资料详细询问每例受试者病史(包括性别、年龄、糖尿病病程、药物使用情况、吸烟、饮酒习惯，既往史等)，并做常规体检。所有受试者免冠脱鞋穿内衣内裤测量身高、体重，并计算体重指数(BodyMassIndex，BMI=体重/身高2kg/m2)；休息状态下由专人用水银柱血压计测量右上肢血压。2.2.2标本采集受试者在实验前三天低脂糖尿病饮食，实验前一天忌剧烈运动，晚餐后禁食10-12小时后，连续3天7点留取新鲜晨尿，送检尿肌酐及尿白蛋白。并空腹静息位抽取肘静脉血，测定空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血肌酐(Cr)，分离2份血清各2ml，立即加入 预冷的EDTA抗凝管中，臵冰浴中保存，样本采集后10min内离心分离血浆，离心后一份臵-20℃保存，集中统一编号，定期统一检测空腹血浆Hcy。离心后另一份臵-80℃保存，集中统一编号，定期统一检测空腹血浆CysC的浓度。2.2.3眼底检查对受试者进行眼底检查，了解患者有无糖尿病视网膜病变，并做记录。2.3.4分组标准所有受试者进行3次尿肌酐及尿白蛋白检查后，根据尿肌酐/尿白蛋白（ACR）比值及眼底检查结果，选择单纯糖尿病患者30例(男15例，女15例)作为单纯糖尿病组(SDM)：至少有两次ACR＜30mg/g；微量白蛋白尿患者30例(男15例，女15例)作为微量白蛋白尿组(EDN)：至少2次ACR在30-300mg/g之间，且伴有糖尿病视网膜病变；大量白蛋白尿患者30例(男15例，女15例)作为大量白蛋白尿组，也称为临床糖尿病肾病组(CDN)：至少两次ACR＞300mg/g，且伴有糖尿病视网膜病变。后两组中有3例不伴有糖尿病视网膜病（EDN组2例，CDN组1例），其肾损害不考虑因糖尿病引起，予以排除。另有30例正常体检患者(男15例，女15例）作为对照(NC组)。2.2.5标本测定2.2.5.1血浆Hcy的测定【原理】血浆中同型半胱氨酸、混合型二硫化物及蛋白质结合的同型半胱氨酸经过巯基还原剂处理之后，再与巯基特异结合的荧光物质7-氟苯-2-氧-1,3-重氮-4-磺胺(SBD-F)充分反应形成带有共扼结构的化合物，其受紫外光激发后，能辐射出荧光，而且在一定的实验条件下，荧光强度和样品的浓度成正比。另外，因所形成的不同化合物结构有差异，其极性也就有所不同，在色谱中的保留时间也就不一样，故此可利用荧光检测器和高效液相色谱法(HPLC)测出血浆中Hcy的浓度。血浆Hcy≥15.0μmol 为升高。【试剂】Hcy标准品：3-2-梭乙基磷(TCEP)、7-氟苯-2-氧-1，3-重氮-4-磺胺(SBD-F)、2-巯丙酰甘氨酸(MPG)均为四川迈克生物科技股份有限公司生产；甲醇(色谱纯，上海科华生物工程股份有限公司)；乙二胺四乙酸二钠(EDTA-ZNa)、氢氧化钠(Na0H)、四硼酸钠(Na2B4O7)；三氯醋酸(TCA)、乙酸钠(NaAc)、冰乙酸(HAc)均为国产分析纯。【色谱条件】固定相：BOS-RYPERSIL-C(150.0mm×46nun，5um)，保护柱及C18柱芯；流动相：A相：25mmol/L，pH3.0的磷酸盐缓冲液；B相：甲醇；梯度洗脱程序：B相的体积变化分数为0-9min，5%-10%；9-10min，5%；柱温：30℃；流速：lml/min；激发波长(λex)：380nm，发射波长(λem)：510nm。【方法步骤】a.还原:取60μL血浆或标准溶液，加入10μLTCEP，30μLMPG，漩涡混匀，37℃水浴30min。b.蛋白沉淀:在还原后的溶液中加入90μLTCA，漩涡震荡混匀，4℃3500r/min离心10min。c.衍生:取50μL上清液，加入10μLNaOH(1.5mmol/L)，125μL硼酸盐缓冲液(0.125mol/L，pH9.5)，50μLSBD-F应用液(1g/L，用0.125mol/L硼酸盐缓冲液配制，含4μmol/LEDTA•2Na)，漩涡混匀，60℃水浴1h。臵冰浴中冷却10min，取25μL直接进样。d.色谱结果:以Hcy浓度为横坐标，Hcy/MPG峰面积之比为纵坐标绘制标准曲线，采用内标法对血浆Hcy水平进行定量。2.2.5.2血浆CysC的测定【原理】采用乳胶增强免疫比浊法，血浆中CySC与超敏化的抗体胶乳 颗粒反应，产生凝集，使反应溶液浊度增加。其浊度的增加值与血浆中CysC的浓度呈正比，可在波长570nm，处监测吸光度的增加速率，并与标准品对照，计算出CysC的浓度。【试剂】A.试剂I：TriS缓冲液B.试剂11：抗人CysC多克隆抗体乳胶颗粒悬浊液C.CysC标准品【操作步骤】待测试管中加入血浆3Μl↓加入试剂Ⅰ125μL，充分混匀，孵育5分钟↓在各管中顺次加入试剂Ⅱ125μL，并混匀，孵育60秒↓监测时间90秒，记录吸光度增高速率(△A/min)↓最后计算结果(从校正曲线上查出CysC的浓度)2.2.5.3其它指标测定FPG测定采用葡萄糖氧化酶法；HbAlc测定应用高效液相色谱法；用罗氏P800型全自动生化分析仪，分别检测TG、TC、HDL-C、LDL-C、Cr。根据血Cr检查结果，根据Cockcroft-Gault公式得出GFR=(140-年龄)×体质量/72×Cr×0.84(女性×0.85)。2.2.6统计学处理应用SPSS16.0统计软件进行统计分析。计量资料以x±s表示；正态分布资料采用单因素方差分析，非正态分布资料经对数转换后进行分析；2率的比较应用x检验；变量间相关性采用子Pearson相关分析及多元线性回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。所有计量资料以(X±s)表示, 多组间差异比较采用One-wayANOVA,。血清Hcy和CysC水平与GFR的相关分析采用Pearson相关分析及线性回归分析。3.实验结果3.1、各组一般资料与生化指标的比较，见表1。年龄、BMI各组之间差异无统计学意义(P＞0.05)；糖尿病各组的FPG、HbAlc、TG、LDL-C均高于NC组(P<0.05或P<0.01)，糖尿病各组HDL-C低于NC组(P<0.05)。表1.各组一般资料与生化指标比较组别例数年龄BMIFPGHbAlc2(岁)(kg/m)(mmol/L)(%)对照组3054.9±8.122.03±2.284.6±1.44.8±0.9▲▲SDM3057.1±7.822.34±3.016.7±1.86.1±1.3▲▲EDN2861.0±9.423.56±4.327.0±1.56.4±1.2▲▲CDN2961.0±11.824.65±2.786.9±1.76.5±0.8组别例数TCTGHDL-CLDL-C(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)对照组304.14±1.391.01±0.481.45±0.472.21±0.89▲▲▲▲▲SDM305.16±1.682.23±0.720.97±0.433.39±1.01▲▲▲★▲▲EDN285.37±1.872.38±0.700.90±0.383.59±1.04▲▲▲★▲▲CDN295.45±2.032.49±1.010.87±0.413.78±1.64注：与对照组比较vsNCgroup，▲P<0.05，▲▲P<0.01；与SDM组比较vsSDMgroup，★P<0.053.2各组血浆Hcy浓度及高Hcy发生率比较，见表2EDN组、CDN组血浆Hcy浓度明显高于NC组(P<0.01)，SDM组与NC组间无统计学差异，NC组、SDM组、EDN组、CDN组分别为：(5.87 〒1.23)mmol/L、(6.28〒1.41)mmol/L、(10.64〒2.80)mmol/L、(16.17〒4.63)mmol/L。各组血浆Hcy升高者的人数依次为：0、0、3、17人，高Hcy血症发生率依次为0%、0%、10.71%、58.62%，糖尿病组各组之间差异有统计学意义(均P<0.01)。3.3各组CysC浓度的比较，见表2。EDN组、CDN组血浆CysC浓度均明显高于NC组(P<0.01)，SDM组与NC组间无统计学差异，NC组、SDM组、EDN组、CDN组分别为：(0.60〒0.14)mg/L、(0.63〒0.17)mg/L、(0.81〒0.26)mg/L、(1.01〒0.29)mg/L、(l.23〒0.41)mg/L，糖尿病组各组之间差异有统计学意义(均P<0.01)。各组血浆Hcy升高者依次为:0、0、3、16人，高Hcy血症发生率依次为0、0、10.71%、55.17%，糖尿病组各组之间差异有统计学意义(均P<0.01)。3.4各组GRF的比较，见表2。SDM组与NC组间无统计学差异，EDN组、CDN组血浆CysC浓度均高于NC组(P<0.05)，NC组、SDM组、EDN组、CDN组血浆GFR浓度分别为：(115.32〒11.72)mg/L、(104.47〒13.24)mg/L、(96.58〒14.43)mg/L、(81.40〒18.56)mg/L，糖尿病各组间差异无统计学意义。表二、各组血浆CysC浓度及血浆Hcy浓度比较组别例数血浆Hey血浆CysCGRF(mg/L)(μmol/L)(mmol/L)对照组305.87±1.230.65±0.14115.32±11.72SDM306.28±1.410.77±0.17104.47±13.24▲▲★★▲▲★★▲EDN2810.64±2.801.08±0.3196.58±14.43▲▲★★▲▲★★▲▲★★CDN2916.17±4.63**1.62±0.37**81.40±18.56注：与对照组比较vsNCgroup，▲P<0.05，▲▲P<0.01；与SDN组比较vsSDMgroup，★P<0.05，★★P<0.01；与EDN组比较vsEDNgroup，*P<0.05，**p<0.01 3.5Hcy、CysC与GFR的线性回归分析，见图1、图2。Pearson相关分析显示，血浆Hcy与GFR呈负相关(r为-0.830，均P<0.01)，回归方程：Y=-3.13X+130.69。血浆CysC与GFR呈负相关(r为-0.753，均P<0.01)，回归方程：Y=-31.91X+133.20。两者与年龄、FBG、血脂无相关性（P＞0.05）。血浆Hcy与GFR线性回归图 血浆CysC与GFR线性回归图4讨论糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一。DN是一个慢性发展的过程,其早期无任何临床指征，进展缓慢，主要表现为肾小球滤过率(GFR)增高，进一步发展表现为微量白蛋白尿、大量白蛋白尿，既而肾功能受损，血中尿素和肌酐堆积，而一旦进入临床蛋白尿期则病情严重，发展迅速，严重影响糖尿病患者的生存质量。常合并糖尿病性视网膜病变和不同程度的高血压。DN的基本病理特征是系膜基质增多、肾小球基底膜(Renalglomerulusbasilarmembrane,GBM)增厚和肾小球硬化，包括弥漫性病变、结节性病变和渗出性病变，早期表现为肾小球肥大。弥漫性病变表现为弥漫性的系膜基质增多、系膜区增宽、肾小球基底膜增厚。结节性病变表现系膜区的扩张和GBM的增厚，形成直径为20-200nm的致密结节，称之为KimmelstielWilson结节(K-W结节)。渗出性病变包括纤维素样帽状沉积和肾小囊滴状病变，前者为位于肾小球内皮和基底膜之间的强嗜伊红染色的半月形或球形渗出物，后 者与前者性质相似，但位于肾小囊内壁。渗出性病变常提示DN进展。此外，DN常有肾小动脉透明样变,还可出现慢性间质性肾炎、肾小管间质损害、肾盂肾炎甚至肾乳头坏死等改变。免疫荧光检查可见IgG呈节段性沿肾小球毛细血管壁、肾小囊基底膜、GBM线样沉积，有时也可见到IgA和C3的沉积。电镜检查，肾小球毛细血管基底膜增厚和系膜基质增多是其主要的超微结构改变。由于其呈不可逆的进行性发展，以及并对患者的预后和生命造成严重影响。4.1发病机制针对DN发病机制的研究，近年来取得了很大进展，过去认为代谢紊乱及血流动力学异常是导致糖尿病肾脏损害的主要原因，随着DN病理生理过程的研究发展至基因及分子水平，其机制涉及遗传因素、糖代谢异常、血流动力学改变、炎症介质、细胞因子等多因素多环节，其中，[6]高血糖是发生肾脏损坏的先决条件。4.1.1遗传基因目前关于DN基因研究中，大多应用各种基因筛选方法对[7]DN患者进行基因多态性的检测。现已证明，血管紧张素转换酶（angiotensinconversionenzyme,ACE）基因、血管紧张素Ⅱ1型受体（angiotensinreceptor-1,AT1R）基因、醛糖还原酶（aldosereductase,AR）基因、亚甲基四氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolatereductase,MTH-FR）基因及胱硫醚β合成酶（cystathionineβsynthase,CBS）基因等的多态性都与DN关系密切；另外，葡萄糖转运体-1（glucosetransport-1,GLUT-1）基因、血管紧张素原（angiotensinogen,AGT）基因、转化生长因子β1（transforminggrowthfactor-β1,TGF-β1）基因、白细胞介素-6（interleukin-6,IL-6）基因及载脂蛋白E基因的多态性均与DN的发生有[8-9]不同程度的相关性。4.1.2糖代谢异常糖代谢异常引起DN主要是通过蛋白质非酶糖基化终末产物(AdvancedGlycationEndproducts,AGEs)的形成及多元醇通路、蛋白激酶C（proteinkinaseC,PKC）的激活。AGEs是持续高血糖状态下多种 蛋白质非酶糖基化反应的终末产物。AGEs的形成可使GBM结构改变，滤过膜功能损伤，GBM增生，导致肾小球硬化和蛋白尿的产生。此外，AGEs与糖基化终产物受体(RAGE)结合，激活细胞信号通路，释放细胞[6]因子、炎性介质和粘附分子，促进糖尿病肾病的发生发展。4.1.2.1多元醇通路的激活多元醇通路又称山梨醇通路，是动物组织细胞[10]内的一种葡萄糖代谢的途径。此途径有AR和山梨醇脱氢酶（sornitoldehydrogenase,SDH）两个酶催化完成。正常情况下，多元醇通路葡萄糖代谢极少，长期高血糖激活该通路的AR和SDH，使葡萄糖转换山梨醇和果糖。山梨醇不易透过细胞膜而果糖又很少进一步代谢，以致细胞内山梨醇和果糖堆积，二者的积聚可导致细胞内渗透压增加，细胞肿胀和受损，血流动力学障碍，直接影肾小球和肾小管功能，引起DN[11]早期肾小球高滤过的发生。4.1.2.2蛋白激酶C蛋白激酶C(PKC)是丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶家族中的主要成员。PKC是许多外在刺激因子如激素、神经递质、生长因子等[12]发挥作用的重要信号调节因子；相反，这些物质也能激活PKC，主要参与膜蛋白磷酸化发挥活性作用，并介导多种细胞功能。目前已知的众多血管活性物质和细胞因子在DN发病中起关键性作用，这些物质的共[13]同信号传导途径或作用往往通过PKC介导。经典的PKC活化途径是：当细胞受体接受胞外信号后，通过细胞膜上G蛋白偶联，活化磷脂酶C，裂解磷脂酰肌醇二磷酸，生成三磷酸肌醇和二酯酰甘油，二酯酰甘油可激活PKC，三磷酸肌醇协同二酯酰甘油激活PKC。另外，高糖也可直接增加PKC的表达。PKC是细胞内信号转导通路的关键酶，在DN的发病[14]中起重要作用，其导致DN的机制是：(1)通过促进前列腺素E1的合成，导致DM早期肾小球高灌注、高滤过；(2)改变ECM和基膜结构，导致肾小球毛细血管通透性增加；(3)直接刺激系膜细胞和内皮细胞分泌ECM增多，或通过激活AP-1，上调TGF-β1的表达，进而促进ECM合成增加。另外，PKC激活后可上调细胞粘附因子在肾小球系膜细胞中的 [15]表达，促进肾小球处白细胞粘附聚集，加速肾小球损伤。近年有研究发现，出现蛋白尿的糖尿病患者，其血浆PKC浓度明显增高，且随尿蛋白含量的增加而增加，抑制PKC的活性可以延缓或阻止DN的发生发展。4.1.2.3氧化应激增强糖尿病时氧化应激反应增加。近年研究热点是氧化低密度脂蛋白(LDL)在糖尿病肾病发生、发展上的作用。氧化应激促进LDL氧化产生氧化低密度脂蛋白(OX-LDL)，OX-LDL具有细胞毒性，可加速泡沫细胞的形成并最终导致动脉粥样硬化的形成，也具有抗原性，[16]可引发免疫反应，导致免疫复合物沉积。此外，糖尿病肾病患者肾间质中OX-LDL受体(LOX21)表达与肾间质损伤程度和蛋白尿水平明显相[17]关，提示肾间质LOX21表达可能参与糖尿病肾病的进展。4.1.3血流动力学改变肾脏血流动力学的改变是DN发生发展的重要原因，DN早期和中晚期肾内血流的变化不同。早期主要表现为肾小球高灌注、高压力和高滤过；中晚期则由于各种原因导致肾血管硬化、狭窄，肾血流量减少，从而使肾功能逐渐降低乃至丧失。肾血流动力学改变可以导致蛋白尿的产生、肾小球内皮和上皮细胞的损伤、AngⅡ及TGF-β1[18]的过度表达，从而导致ECM增加肾小球硬化。[19]4.1.4炎症因子作用目前DN也被认为是一种炎症性疾病，多种炎症因子相互联系，协同其他机制，在各种通路的下游环节导致炎症反应，加快DN的进展。其中各通路的枢纽TGF-β1在肾间质纤维化和肾小球硬化中起着关键作用，并能引起下游多种炎症因子的活化。大量细胞因子和炎症因子的激活可能也是DN的重要发病机制之一。可能与DN有关的细胞因子包括TGF-β、血管内皮生长因子(VEGF)、结缔组织生长因子(CTGF)、肝细胞生长因子(HGF)、血小板源性生长因子(PDGF)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)等。4.2CysC、Hcy对评价早期DN的意义4.2.1CysC与DN[20]CysC是评价肾功能早期损害的灵敏标记物。CysC属于限制性超 家族蛋白质，Anastasi等首次在鸡蛋清中分离得到，后被命名为胱抑素C。它有122个氨基酸组成，带正电荷，等电点为9.3，是一种碱性非糖化的低分子蛋白，相对分子质量为13300。CysC是半胱氨酸蛋白酶抑制剂家族中的一员，Northernx印迹发现CysC基因在所有被视察的组织均表达并广泛存在于各种体液中：血液、脑脊液(CSF)、唾液、精液、尿液等，以CSF中含量最高，尿液最低。胱抑素C的参考范围为0.6～1.20mg/L(1～50岁)，0.6～1.55mg/L(>50岁)。CysC的生理功能应能调节半胱氨酸蛋白酶的活性，在细胞内肽类和蛋白质的代谢中起重要作用，特别是在胶原代谢中，能使一些前激素的蛋白水解，释放于靶组织中发挥各自的生物学作用。CysC作为一种测定GFR的内源性标志物，有其独特的优点：①编码CysC的基因属管家基因，能在几乎所有的有核细胞中持续，恒定[21]的转录与表达，无组织特异性，故产生稳定；②CysC分子量小，带正电荷，能够自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管几乎完全被重吸收，重[22]吸收后被完全分解代谢，不再重新回到血液循环；③特别是肾脏是清除循环中CysC的惟一器官，并且肾小管也不分泌CysC，因而血清CysC浓度主要由GFR决定，并且不受性别、年龄、炎性反应、肿瘤、肌肉活[23]动、饮食摄入等因素的影响，因此是反映GFR比较理想的指标之一；④CysC灵敏度高，与GFR相关性好。血清CysC、Scr与用99mTc－DTPA测定的GFR的相关系数分别为-0.86和-0.63，说明血清CysC比Scr与用[24]99mTc－DTPA测定的GFR有更好的一致性。4.2.2Hcy与DN同型半胱氨酸(Hcy)是体内甲硫氨酸循环的正常代谢产物，是能量代谢和许多需甲基化反应的重要中间产物。Hcy是细胞内蛋氨酸脱去甲基后形成的含硫氨基酸。正常成人血浆同型浓度大约为5～15μmol/L。它在血浆中以四种形式存在，约1%以游离巯基形式存在于血液循环中，80%～90%通过二硫键与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合，其余10%～20%则以Hcy二聚体或其他巯基结合，包括与半胱氨酸结合形成Hcy半胱氨酸二 硫化合物。70%的Hcy经肾脏清除，健康的肾脏能完成99%的代谢过程，肾功能不全则会影响Hcy的代谢。Hcy有三种代谢途径：①细胞内Hcy再甲基转化参与蛋氨酸循环；②缩合成胱硫醚，又称转硫化途径，最后断裂为胱氨酸和α－酮丁酸；③释放到细胞外液是处理细胞内Hcy的第三条途径。当蛋氨酸过量时通过转硫化途径，而当蛋氨酸减少时通过再次甲基化生成蛋氨酸。目前对Hcy的致病机制方面已经有了较为深入的[25]研究主要有以下几种观点：①产生超氧化物及过氧化物损伤血管内皮细胞，改变凝血因子功能，增加血栓形成倾向，使小动脉血管容易栓塞；②促进血管平滑肌细胞增殖参与粥样硬化形成；③其活化形式可促进血小板聚集，并可与载脂蛋白B形成致密的复合物，易于被血管的巨噬细胞所吞噬，引起血管壁脂肪堆积；④谷胱甘肽是一种重要的抗氧化剂，它能防止很多细胞成分的氧化或其他损害，并能维持维生素E的还原状态，另外，谷胱甘肽与一氧化氮相互作用，对血管产生保护作用。同型半胱氨酸干扰谷胱甘肽的合成，从而对机体造成危害；⑤Hcy的蓄积造成S-腺苷Hcy的蓄积，而S-腺苷Hcy是S腺苷甲硫氨酸(SAM)依赖性甲基转移酶的强抑制剂，循环Hcy水平的增高，从而干扰了细胞的正常甲基化反应。甲基化反应不仅涉及到脂类、核酸、神经递质的合成从而调节蛋白质的功能和基因的表达。目前高Hcy血症通过扰乱甲基化反应的[26]作用促进动脉硬化性疾病的发生已得到认可，所以这一机制在DN的发病中的作用不容忽视。高Hcy血症可能通过上述机制影响肾脏内皮及肾小球基底膜细胞功能，使肾小球滤过膜电荷选择性和孔径大小发生改变，肾小球内压增加，最终导致肾小球滤过率增加，导致蛋白尿。Becker[27]等报道，35%的2型糖尿病患者伴有高Hcy血症，而在糖尿病伴肾脏、[28]视网膜及心血管并发症的患者更为显著。陈峥等报道高同型半胱氨酸血症是糖尿病患者出现肾脏损害的危险因素，血浆同型半胱氨酸水平可作为糖尿病肾病病情监测的有效指标。4.2.3CysC、Hcy与DN 临床上，CysC最先被作为一种测定GFR的内源性标志物，由于其稳定，并且不受性别、年龄、炎性反应、肿瘤、肌肉活动、饮食摄入等[29][30]因素的影响，因此是反映GFR比较理想的指标之一。张丽娟等通过检测192例2型糖尿病患者的24小时尿白蛋白排泄率，将其分为正常白蛋白尿组、微量蛋白尿组和临床蛋白尿组，来研究糖尿病肾病患者Hcy、CysC与UAER的相关性。结果发现DM组患者血清Hcy、CysC[31][32]水平随着UAER的增加而升高。又研究者通过研究发现UAER与CysC、Hcy呈正相关，认为其水平升高可能与DN的进展有关，与UAER一样，都是诊断糖尿病早期肾损伤的有效指标。这进一步说明各项指标的联合检测对2型糖尿病肾病的诊断与评价具有重要临床意义。通过本实验结果，我们可以看出糖尿病肾病组CysC、Hcy水平明显高于对照组，并且随着DN病情的进展，血清CysC及Hcy含量逐渐增高。相关性分析发现，发现血清CysC、Hcy水平分别与GRF呈负相关性。这一研究进一步表明血清CysC、Hcy可作为DN患者早期肾损伤时一个理想的反应肾小球滤过功能的敏感指标。5结论:5.12型糖尿病患者中，无论微量蛋白尿还是大量蛋白尿，空腹血浆Hcy浓度及空腹血浆CysC均较NC组和SDM组高，提示CysC、Hcy代谢紊乱与糖尿病肾损害有关。SDM组较NC组有血糖和甘油三酯水平的升高，而血浆Hcy、CysC水平与正常对照组之间无差异，未发现高Hcy血症者，提示CysC、Hcy代谢紊乱是否与胰岛素抵抗、胰岛素分泌不足、脂代谢异常的程度有关尚需进一步探讨。5.2血浆Hcy、CysC与GFR有明显相关性，提示血浆Hcy、CysC与肾损害相关，说明血浆Hcy、CysC可作为DN的预测因子与危险因素。 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病肾病关系的探讨.中国药物与临床,2011,11(6):710-711.[32]涂良水詹爱霞.糖尿病肾病患者血清胱抑素C及同型半胱氨酸的变化及相关性研究.实用医学杂志，2009,25（8）：1262-1263. 附录论文中出现的专业词汇的中英文对照缩略语英文全称中文全称BMIBodymassindex体重指数FPGFastingplasmaglucose空腹血糖HbAlcGlycosylatedhemoglobin糖化血红蛋白TGTriglyceride甘油三醋TCTotalcholesterol总胆固醇HDL-CHigh-densitylipoproteincholesterol高密度脂蛋白LDL-CLow-densitylipoproteincholesterol低密度脂蛋白CrCreatinine血肌酐GFRglomeruarfiltrationrate肾小球滤过率 同型半胱氨酸及血清胱抑素C与血管性疾病的相关性研究进展关键词：同型半胱氨酸；血清胱抑素C；血管性疾病；相关性研究同型半胱氨酸(Hcy)是一种含琉基的氨基酸，是蛋氨酸代谢的中间产物。近年来的研究显示，Hcy是通过增强炎症反应、损伤内皮细胞功能[1]和促进血凝反应等多个环节促进动脉粥样硬化的发生发展。又有研究发现Hcy可通过氧化应激促进动脉粥样硬化的发生和发展,诱导血管内皮细[2]胞、单核细胞表达趋化因子,而趋化因子在动脉粥样硬化中起重要作用。血清胱抑素C(CysC)属于限制性超家族蛋白质，Anastasi等首次在鸡蛋清中分离得到，后被命名为胱抑素C。作为一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，CysC与Hcy、组织蛋白酶等相互作用，既参与Hcy的代谢过程，又参与了动脉粥样硬化、动脉瘤及心肌梗塞等心血管疾病的病理过程，能反映缺血性心力衰竭等急性冠脉事件的预后。有学者研究发现高CysC可引起[3]炎症反应、升高C反应蛋白浓度导致动脉粥样硬化的形成。近年来，同型半胱氨酸及血清胱抑素C相关性研究越来越引起关注，特别是糖尿病肾病等缺乏早期诊断灵敏标记物的疾病，通过对其相关性的研究，从而进一步指导相关疾病的预防、早期诊断及治疗。现就联合该两项指标与相关疾病的相关研究进展作如下综述。1、与糖尿病并发症1.1与糖尿病肾病糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)是糖尿病最常见的微血管并发症之一。由于其呈不可逆的进行性发展并对患者的预后和生命造成严重影响,因此，DN患者在肾脏发生损害的早期及时做出诊断,并进行干预治疗,具有重要的临床意义。CysC分子量小，带正电荷，能够自由通过肾小球滤过膜，在近曲小管几乎完全被重吸收，重吸收后被完全分解代谢， 不再重新回到血液循环。肾脏是清除循环中CysC的惟一器官，并且肾小管不分泌CysC，因而血清CysC浓度主要由肾小球滤过率(GFR)决定，并且不受性别、年龄、炎性反应、肿瘤、肌肉活动、饮食摄入等因素的影响，因此当肾功能不全时，CysC则会随之升高。且CysC灵敏度高，相[4]比血肌酐，血清CysC与用99mTc－DTPA测定的GFR有更好的一致性。Hcy是细胞内蛋氨酸脱去甲基后形成的含硫氨基酸。它在血浆中以四种形式存在，约1%以游离巯基形式存在于血液循环中，80%～90%通过二硫键与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合，其余10%～20%则以Hcy二聚体或其他巯基结合，包括与半胱氨酸结合形成Hcy半胱氨酸二硫化合物。70%的Hcy经肾脏清除，健康的肾脏能完成99%的代谢过程，肾功能不全则会影响Hcy的代谢。Cys-C、Hcy可作为DN患者早期肾损伤时一个理想[5][6]的反应肾小球滤过功能的敏感指标。张丽娟等根据尿白蛋白排泄率分为正常白蛋白尿(NA)组、微量蛋白尿(MA)组和临床蛋白尿(CP)组，来研究糖尿病肾病患者Hcy、脂蛋白α(Lpα)、CysC、超敏C反应蛋白(hsCRP)与UAER的相关性。结果发现DM组患者血清Hcy、Lpα、CysC、hsCRP水平随着UAER的增加而升高，研究者认为其水平升高可能与DN的进展有关，与UAER一样，都是诊断糖尿病早期肾损伤的有效指[7]标。阚卫军等通过类似研究发现UAER与CysC、Hcy呈正相关。这进一步说明各项指标的联合检测对2型糖尿病肾病的诊断与评价具有重要临床意义。1.2糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病(DR)是糖尿病最常见的微血管并发症之一，是造成糖尿病患者失明的主要原因，其发生机制尚不完全清楚，一般认为是由于视网膜微血管系统受损所致。目前诸多研究发现CysC、Hcy与DR[8]密切相关。Karunakaran对患有糖尿病视网膜病变和孔源性视网膜脱离的玻璃体进行对照研究，发现DR患者Hcy水平较正常人增高。Aydemir[9]等将20个糖尿病视网膜病变的患者玻璃体视网膜手术后所取的玻璃体 样本及血清样本，用高效液相色谱法测定Hcy水平。并以12个非糖尿病患者非增殖性眼部疾病术后所取的玻璃体样本及血清样本作为对照组。结果发现，糖尿病组无论是血浆还是玻璃体中所含Hcy的浓度均明显高于对照组，且研究者推测玻璃体Hcy浓度升高可能与血-视网膜屏障的破坏有关。以上两项研究均表明，Hcy、CysC在DR的发生发展中起到一定的作用。2、与冠状动脉硬化性心脏病冠心病(CHD)是一组称为动脉硬化的血管病中最常见、最重要的一种。其病因尚未完全确定，常见的危险因素包括血脂异常、高血压、糖[10]尿病、吸烟等，近年来越来越多的研究表明Hcy的代谢异常导致的高[11]Hcy血症与冠心病密切相关,是冠心病新的独立的危险因素。有研究显示[12]CysC水平与CHD密切相关。张玲等针对有胸闷、胸痛等症状，疑诊冠心病患者312例，经冠状动脉造影后分成冠心病组和非冠心病组，分别检测测血清Hcy及血清CysC值，发现在单支病变组、双支病变组和三支病变组Hcy、CysC显著高于对照组，Hcy、CysC在双支病变组和三支病变组显著高于单支病变组。并认为血清Hcy增高程度对CHD病情严重程度可能有预测价值。目前Cys-C致动脉粥样硬化的机制尚未清楚，[13]Galina等对载脂蛋白E基因缺失的小鼠进行12周的致动脉粥样硬化模型饲养，通过病理学检测发现Cys-C低水平表达的小鼠大动脉壁中层弹力纤维的破坏胶原及平滑肌细胞的堆积都较明显，该研究表明了Cys-C在实验性动脉粥样硬化形成期间可以减少血管壁细胞外基质降解进而导[14]致血管壁重构。陈湘桂等按Cys-C水平将125例经选择性冠状动脉造影确诊的冠心病患者分组研究外周静脉血Cys-C和Hcy水平。结果发现Cys-C水平与冠状动脉病变程度呈负相关。Hcy与冠状动脉病变程度呈正相关。证实了Cys-C和Hcy与动脉粥样硬化关系密切，并认为临床上检测Cys-C和Hcy可以预测冠状动脉粥样硬化病变程度，有利于对患者进行危险分层和治疗。 3、与高血压肾病相关性高血压肾病是高血压的常见并发症之一，由于长期持续高血压使得肾小球内囊压力升高，进而导致肾小球纤维化、萎缩，以及肾动脉硬化。而动脉硬化的发生与CysC、Hcy水平有着密切的联系，且CysC作为一种测定GFR的内源性标志物，可以较早反应肾功能损伤情况。贾建峰等[15]研究显示正常高值血压者Hcy水平高于正常血压者,且血清Hcy浓度越[16]高,血压水平越高。付波等通过研究发现高血压患者UAER正常时CysC、Hcy已较对照组明显升高,随着UAER增加,两者升高更显著,而尿mAlb在UAER已明显异常时才逐渐增高，该研究者认为CysC和Hcy可较敏感地反映肾脏早期损害，因此可将其作为高血压导致的早期肾脏损害的诊断指标。4、与脑血管疾病相关性急性脑梗死是一种高病死率、高致残率的缺血性脑血管病。Hcy与CysC增高是动脉粥样硬化的高危因素，目前被认为除高血压、糖尿病和[17]高血脂外，新的导致急性脑梗死的独立危险因素。李京华等通过测定急性脑梗死患者和同龄健康人血中Hcy、CysC水平，来探讨Hcy、CysC与急性脑梗死的关系。结果显示急性脑梗死患者血中Hcy、CysC水平显著高于健康对照，且急性脑梗死患者血Hcy、CysC水平显著升高，表明Hcy与CysC可能均为脑梗死发生发展的独立危险因素。血浆Hcy浓度的升高对脑血管疾病的发生和发展起着重要作用。栓塞性疾病患者常[18]伴有高Hcy，Hcy可能通过影响血小板活化、凝血因子、抗凝系统和纤溶系统的平衡，影响血液凝固，血液凝固性增高促进动脉粥样硬化，[19]从而导致血栓症的发生。胡志雄等选择60例脑梗死患者和18例健康志愿者，用相关检验分析CysC水平与脑梗死及脑梗死其他危险因素的关系，结果得到，脑梗死患者CysC水平与收缩压、血糖、Hcy水平正相关。这项研究表明CysC与Hcy一样参与了脑梗死的发生、发展过程。结语 临床上，CysC最先被作为一种测定GFR的内源性标志物，由于其稳定，并且不受性别、年龄、炎性反应、肿瘤、肌肉活动、饮食摄入等[20]因素的影响，因此是反映GFR比较理想的指标之一。但综合上述研究，我们可以发现，CysC不仅反映GFR情况，而且参与多种血管疾病的生理、病理过程，且高Hcy血症通过扰乱甲基化反应的作用促进动脉硬化[21]性疾病的发生、发展也已得到认可，两者结合起来就可以对血管性疾病的早期诊断有一定的意义。但目前由于其在血管性疾病中所起到的生理病理作用仍不完全明确，因此研究与其他敏感指标的相关性时，需排除其他疾病引起的检测结果改变，这也成为我们进行进一步研究时需要注意的，对于其致病机制有待进一步研究。 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致谢在三年的学习生涯即将结束、人生将步入另一个阶段之际，首先由衷的感谢我的恩师刘鹏教授对我的精心培养和教诲。恩师刘鹏教授在三年的研究生学习期间，为我创造了良好的学习、科研和工作环境，高屋建瓴、独树一臶的学习思想和几十年的丰富的临床经验为本课题的顺利完成奠定了坚实的基础。并亲自从临床诊疗、技能到课题的选题、设计、构思、及撰写，给予我了精心的指导。恩师渊博的学识、严谨的治学态度、高尚的医德、严于律己，宽以待人的为人之道，言传身教、身体力行的工作作风，潜移默化的影响着我的一言一行，促使我不断的学习，令我受益匪浅。我三年来的点滴进步，都饱含着恩师的心血，令我终生感恩载怀，戴德在心。谨借此机会，向恩师献上我最诚挚的谢意。感谢瑞康医院内分泌病区的全体老师在临床学习的过程中给予的帮助。各位老师广博的知识、毫无保留的授业解惑使我永远难忘！感谢各位师兄师姐在实验中给予的关心和帮助。感谢研究生处的老师在这三年的学习中给予的各种帮助。感谢在百忙之中参加我论文答辨的各位教授，专家，对您们的到来表示衷心的谢意。特别感谢我的父母，谢谢你们对我的抚育培养以及对我的二十多年求学生涯的理解和支持，你们永远是我的最坚强的后盾，祝愿您们身体健康!最后感谢所有关心过和帮助过我的人，谢谢你们。