持续性心房颤动药物综合治疗

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1、南方医科大学2009级硕士学位论文持续性心房颤动的药物综合治疗ComprehensiveDrugTreatmentofPersistentAtrialFibrillation课题来源：全军医药卫生科研课题资助(06MA366)专业名称学位申请人指导教师答辩委员会主席答辩委员会成员堕科学(心血管方向)辛卫朋陈士良李志梁沙杭韩英楚建民崔俊玉王小冬高德禄论文评阅人宋成运2012年4月10El广州硕士学位论文持续性心房颤动的药物综合治疗硕士研究生：辛卫朋指导老师：陈士良摘要研究背景心房颤动(atrialfibr

2、illation,AF)是临床常见的一种心律失常，特点是心房电节律的极度紊乱，表现为快速不规则的心房激动。其60岁以下人群发病率相对较低，而60岁至80岁人群发病率明显升高，大约10％左右。房颤的分类可以参照2010年欧洲心脏病学会发布的房颤指南，具体被分成5类，包括初发房颤，阵发性房颤，持续性房颤，长期持续性房颤，以及永久性房颤。初发房颤是指第一时间诊断的房颤。阵发性房颤特点是可自行恢复窦性心律，且发作时间大于48／]x时，可能持续7天。持续性房颤最长可持续7天，也包括那些接受心脏复律治疗(药物复律或

3、电复律)而转复窦律的病人。长期持续性房颤是指房颤发作时间超过1年。永久性房颤被描述为心律控制策略失败的“长期持续性房颤’’。在以往的房颤指南中，还有提及孤立性房颤的类型，以归类那些缺少可致房颤的心肺基础疾病或系统性疾病的房颤病人。虽然房颤的发作并不直接危及生命，但房颤与中风高风险、心力衰竭及全因死亡均有关系，并随着年龄的增长，死亡率明显增加。最近的临床试验证据表明，房颤是预测患者死亡率的一个独立因素。因而房颤的治疗成为临床所面临的一个重要课题。’当前，房颤的治疗涉及较广，包括药物治疗及侵入性的电生理学治

4、疗。药物治疗可选择节律控制策略和室律控制策略联合华法林等药物抗凝治疗等。就目前研究来说，选择节律控制策略还是室率控制策略仍有争议。AFFIRM研究和中文摘要RACE研究显示节律控制与室率控制比较死亡率差异无统计学意义。但需要指出的是房颤心室率的控制有时候可能是最好的治疗，尤其是在那些经过药物、手术治疗没有成功的病人。相反，转复窦律，并长期维持窦律在年轻患者或者是新发的患者，以及存在严重临床症状的房颤病人可能更重要、更理想一些。此外，我国房颤病人抗凝现状调查显示，华法林治疗率仅为2％，阿司匹林为38％，6

5、0％的患者两者均未使用，主要与使用禁忌多、增加出血风险、需要频繁监测INR、病人依赖性差及医疗环境有关。因此，理论上讲维持窦律应是房颤治疗的首选。也因此，需要我们更深入的研究，探索出更好的药物治疗方法。导管消融术是一种窦律控制策略，成功的导管消融术可使房颤病人转复窦律，近年来消融术己在房颤的治疗中取得了很大成果，尤其2006年以来，导管消融治疗不断普及，主要表现为适应证扩大、操作成功率提高，患者的合并症减少、死亡率下降。然而，现有资料均是来自世界范围内较大中心、有经验医生的数据，缺少药物与导管消融治疗效

6、果的直接比较，并且就现有研究结果来看，导管消融治疗并未显著降低房颤患者的死亡率。在第28届美国心脏节律协会(HRS)年会上，多个国家的心脏研究中心共同发表了第一个国际性一致同意的关于导管和外科消融技术治疗AF的声明，声明指出四分之三的房颤病人接受了不适宜的消融治疗，强调因为房颤消融比其他消融过程更复杂，操作医师需要经过严格的专业训练才可以保证消融手术的成功率及安全性。另外，导管消融仍存在一些并发症(严重者致残、致死)。2010年、2011年发布的两个新版房颤指南对导管消融适应证的建议仍非常慎重，均认为药

7、物仍是房颤的一线治疗，而导管消融为二线治疗。虽然美国指南中部分将导管消融治疗部分列为l类推荐，但其前提是在药物治疗无效、患者仍有症状的情况下。总之，目前房颤导管消融的基本适应症是存在难治性房颤的症状，或者至少对一种第l类或第3类抗心律失常药耐药，以及那些心衰和／或射血分数降低的选择性症状性的病人。导管射频消融术可以做为药物治疗外的另一种替代性或辅助性治疗。而外科房颤消融适用于合并其他心脏手术的症状性房颤病人或H硕士学位论文导管消融不适宜的症状性房颤病人。同时，结合我国医疗水平、患者经济条件，现阶段大范围

8、推广手术治疗房颤仍非常难度。因此传统的药物仍是治疗房颤，特别是持续性房颤的主要手段。药物治疗能及时纠正血流动力学紊乱，复律或减慢心室率，巩固己恢复的窦律，预防血栓栓塞。目前治疗房颤的药物很多，如胺碘酮、心律平等，但是通常它们都是单一用药治疗，并存在着转复率低与复发率高的问题。而房颤是一个复杂的病理变化，在房颤的发病机制中其基础是出现了心房电生理改变与心房结构重塑的共同作用，即心房电重构(atrialelectricalremodeling，