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1、------研究生外科学系列讲座肝脏外科新概念和技术进展暨南大学附属第一医院外科学教研室劳学军肝脏外科是普通外科专业的一个高难度、高风险、高死亡率的专科，随着社会进步和科技飞速发展，其自身发展也表现出强劲的势头。综和国内外有代表性的文献，归纳出以下技术发展和新概念在临床中运用情况，以了解学科发展前沿问题。引言肝脏的腹腔毗邻关系肝脏的血流状态肝脏的Couinaud分段法如何控制术中出血以及减少缺血再灌注对肝功能的损害，一直是肝脏外科中的重大难题。理想的肝血流控制方法应该具备以下几个条件：（1）彻底阻断血流。能足够阻断入肝及出肝的血流流量，使手术视野清晰；（2）选择性好。能选择性阻断拟被切除
2、的肝段，对残肝功能影响少；（3）对全身血流动力学影响少；（4）操作简单、安全及易学。各种肝血流阻断方法均具有各自的优点和不足，适用指征也有所不同。总的原则是以术中失血最少、对肝功能、对全身和附近相关器官功能影响最小为目标。肝血流阻断方法应根据肿瘤的不同性质、肝硬化程度、肝切除术式、外科医生及麻醉科医生的经验来作出选择。--LauWY.Areviewontheoperativetechniquesinliverresection［J］.ChinMedJ(Engl),1997,110(7):567-570.1.肝血流阻断技术在肝切除中的应用1.1Pringle法肝门阻断Pringle于190
3、8年首先使用第一肝门的入肝血流阻断方法治疗肝创伤病人。Pringle法操作相对简单，能控制和减少术中出血量，是目前肝切除术中最常用的肝血流阻断方法。行Pringle法时，先游离肝十二指肠韧带，并环绕一束带或橡皮管将其缩紧，使到第一肝门的入肝血流完全被阻断。Pringle法的缺点是血流阻断不够彻底，因其只能阻断门静脉、肝动脉的血液流入，而不能阻断从肝静脉、肝短静脉流出的血流回流，故术中出血量仍会较多。同时，因全部肝组织处于缺氧及热缺血状态，会影响肝功能的恢复，尤其在合并有明显肝硬化的病人，可引起术后肝功能不全甚至衰竭。Pringle法可行连续阻断（continuousPringlemane
4、uver）、回圈阻断（intermittentPringlemaneuver）（入肝血阻断15～30min，开放入肝血阻断5min）或在肝门阻断前进行缺血预处理阻断(ischemicpreconditioning)（连续阻断前行预阻断10min及开放入肝血阻断10min）后行连续阻断。--PringleJ.Noteonthearrestofhepatichemorrhageduetotrauma［J］.AnnSurg,1908,48(4):541-549.1.1Pringle法肝门阻断1987年Makuuchi等报道了半肝入肝血流阻断法。该方法的优点是：（1）不影响残肝血供，减小缺血再灌
5、注损伤；（2）保证了胃肠道血流的通畅,避免了黏膜屏障受损；（3）半肝分界清晰；（4）对其他脏器干扰小。其缺点是解剖肝门行患侧血流阻断所需时间较长，而且由于肝癌病人多为肝硬化，有不同程度的门静脉高压存在，肝门部解剖时出血较多。同时，肝静脉系统回流出血的问题仍存在。由于半肝阻断保留了对侧半肝的正常入肝血流，不仅对残肝损害轻，而且可较长时间阻断，术中出血少，术后肝功能损害轻，并发症少，特别有利于合并有肝硬化的病人。随机前瞻研究结果显示半肝入肝血流阻断和Pringle法的效果相似，但子群分析显示半肝入肝血流阻断有利于合并有肝硬化的病人。--MakuuchiM,MoriT,GunvénP,etal
6、.Safetyofhemihepaticvascularocclusionduringresectionoftheliver［J］.SurgGynecolObstet,1987,164(2):155-158.--WuCC,YehDC,HoWM,etal.Occlusionofhepaticbloodinflowforcomplexcentralliverresectionsincirrhoticpatients:arandomizedcomparisonofhemihepaticandtotalhepaticocclusiontechniques［J］.ArchSurg,2002,137
7、(12):1369-1376.--LiangG,WenT,YanL,etal.Aprospectiverandomizedcomparisonofcontinuoushemihepaticwithintermittenttotalhepaticinflowocclusioninhepatectomyforlivertumors［J］.Hepato-gastroenterology,2009,56(91-92):745-750.1.2
