询证医学之概述精品医学ppt课件

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1、向有志于学习循证医学的同学们致敬！王剑教授预防医学教研室wangjian602@sohu.comLordKelvin，1815，英国皇家科学院院长:“任何重于空气的人造物体绝对不可能会飞行。”CharlesH.Duel，1889，美国国家专利局局长:“所有可能发明的东西都已被发明了。”IBM公司前总裁：全世界个人电脑的最大需求是５台。GroverCleveland，1905，美国总统:“任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。”医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥β-胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌……法国《胸腔》杂志上的文

2、章所指出：胡萝卜、红薯、甜瓜以及菠菜、甘蓝等食物可以保护你的肺，尤其对于吸烟或经常吸二手烟的人来说，这些食物能够减缓肺部功能退化，起到让肺更年轻的作用。美国一项研究证实：每天吃两根胡萝卜，可使血液中的胆固醇含量降低10％-20%；每天吃三根，则对预防心脏病和肿瘤有一定功效美国国家癌症研究所期刊的研究报告说，那些定期服用β-胡萝卜素补充剂的病人心脏病和癌症死亡率并没有明显减少。研究中选择了19939名服用β-胡萝卜素补充剂的妇女和19937名妇女服用安慰剂。随访四年后，癌症心脏病发作死于心血管疾病378421436950121989年，一项研究结果：在产科使用的226种措施中50%

3、缺乏随机对照试验的证据在有随机对照试验证据的措施中40%有效的60%无效甚至有害的正如哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授所说的话：在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。举例病例:男性，45岁，有慢性乙肝史15年因“乏力、腹胀、少尿2周”入院。初步诊断:慢性乙肝，肝硬化胃镜发现“食管静脉中度曲张”。提出问题慢性乙肝及肝硬化在我国具有较高的流行率，一部分发展为肝癌，一部分在渐进的过程中并发其他病变，其中消化道出血就是很危险的一种。因此，医生要考虑：患者具有食管静脉曲张，而食管静脉曲张首次破裂出血的危险性有多少？截至目前什么预

4、防措施最好？寻找证据关键词:门脉高压，食管静脉曲张，预防措施“portalhypertension”“esophagealvaricealbleeding”,“medicalandsurgicalprevention”.检索了中国医院数字图书馆，Cochrane图书馆，EMbace,PubMed等电子信息资源。结果(1)首次出血危险性（既往无出血史者）:破裂出血的发生率---4.4%首次出血的病死率---25%-50%首次出血的危险因子(riskfactors)---肝功能损害程度曲张静脉的大小内镜下存在红色特征肝静脉压力梯度值(HVPG)>1.6kPa(12mmHg)(2)预防

5、首次出血的临床随机对照试验分流手术与无特殊治疗间的比较:不理想Meta-分析（4项RCT）:出血的发生率明显降低(OR0.31)，但生存率降低，病死率提高(OR1.6)。慢性或复发性脑病明显增加(OR2.0)硬化剂治疗与无特殊治疗间的比较:无结果Meta-分析（20项临床试验）：各研究在治疗指征和控制出血及死亡的疗效方面存在明显的异源性.曲张静脉套扎术与无特殊治疗的比较:好最新Meta-分析（5项临床试验）:首次出血的OR(95％CI)为0.36(0.26~0.50)，NNT为4.1。β受体阻滞剂治疗与无特殊治疗的比较：好Meta-分析（9项临床试验）:排除1项异质性研究后，减少

6、出血的OR0.54(0.39~0.74)，NNT：11。死亡率降低的OR0.75(0.57~1.06)。证据评价用治疗性实验研究的质量评价标准对上述研究进行评价，结果是文章的真实性和可靠性都很好。补：实验性研究的原则：随机、对照、重复、盲法。评价还有实验的真实性、可靠性等。防止初次出血的发生（结论）：1.β受体阻滞剂:首选:便宜，简单，防止胃黏膜出血。2.曲张静脉套扎术:安全的治疗，β受体阻滞剂禁忌证或不能耐受患者的替代措施。3.分流手术:预防出血，但增加病死率和肝性脑病。4.硬化剂治疗:疗效较差，费用昂贵，有潜在危险性。证据的应用该患者与实验研究中患者的各方面条件相似，因此检索

7、的试验结果可以应用到该患者身上。医师将这些最新研究结果告知患者后，患者感到很满意。最后，医生、患者、证据三方共同拟定治疗方案。讨论这样的医疗实践在目前的医院多见吗？目前的医疗实践大致是什么情况？将来你做临床医生，你愿意这样做吗？这是一个很实际的循证医学的案例，由此大家可以大致感知到循证医学的思想和以往的经验医学实践有着大大的不同。循证医学定义循证医学（Evidence-basedMedicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际医学临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。循