神经内科_护理计划

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1、word格式可编辑神经内科危重病人护理计划姓名科别床号住院号诊断序号护理诊断护理目标护理措施P1潜在并发症：脑疝[相关因素]颅内压增高脑水肿颅内出血颅内占位性病变1、病人或或家属能叙述引起颅内压增高的诱因2、病人住院期间不发生脑疝1、避免颅内压增高的各种诱因。如：卧床休息避免剧烈活动情绪波动；协助满足各种生活需要；意识障碍者避免剧烈搬动；保持呼吸道畅通；避免剧烈咳嗽；保持火便通畅等。2、严密观察病情变化，给予心电监护，每30分钟观察神志瞳孔一次并进行GCS评分。3、持续低流量氧气吸入。4、医嘱定时定量使用脱水

2、剂和利尿剂。5、积极术前准备。6、保持引流管畅通：脑室引流管；血肿腔引流管硬膜外引流管；便膜下引流管7、作好抢救准备。P2清理呼吸道无效或低效1、意识障碍2、无力疲乏3、肺部感染物过多病人住院期间呼吸道通畅，无窒息发生1、保持室内空气新鲜：每日开窗通风3次，消毒病室3次，每次30分钟。2、保持室温18—22。C，温度50—60％。3、定时协助病人翻身拍背排痰，必要时给予吸啖。4、遵医嘱给予床前雾化吸入、气管内液化痰药及湿化吸氧。预防痰液干燥。5、口腔护理每日三次。6、若呼吸道分泌折多、深而粘稠不易被清除，建议

3、医生及早行气管切或经鼻气管插管。7、观察患者有无缺氧症状，如口唇发紫、氧饱和度下降，及时加大吸氧流量并告知医生。P3潜在并发症：应激性溃疡（消化道出血）[相关因素]应激状态消化道本身疾1、病人住院期间不发生消化道出血2、护士能早期识别应激性溃疡的症状和体征，并及时处理1、严密观察有无消化道出血症状和体征；如咖啡色胃内容物柏油样大便大便隐血阳性及血压降低脉搏细数等表现，发现异常及时告知医生处理2、遵医嘱给予洛塞克、西米替丁等药物治疗。3、鼻饲饮食前抽取胃液，检查胃液性状。4、饮食温度适宜，避免辛辣刺激性食物。5

4、、严格遵守饮食原则，鼻饲饮食者照鼻饲饮食表执行。6、必要时遵医嘱暂禁饮食。专业资料整理word格式可编辑P4脑疝形成[相关因素]1、颅内出血2、肿水肿1、一周内病人散大的瞳孔圆缩，障碍减轻或病情稳定1、遵医嘱立即给予脱水剂和/或利尿静脉快速输入。2严密观察病情，进行GCS评分，10—15分钟观察意识瞳孔一次并注意测量生命体征3立即行各项术前准备4必要时即可复查头颅CT5医生协助在病室内行颅脑室外引流或血肿引流术6通知手术室准备接病人，在全麻下行开颅血肿清除加去减压术7做好抢救准备序号护理诊断护理目标护理措施P

5、5有误吸的危险[相关因素]1、意识障碍2、与手术麻醉有关3、咳嗽和呕吐反射降低4、吞咽障碍5、不能自己进食1、病人或家属能描述预防误吸的方法2、病人住院期间不发生误吸1、床头备吸引器。2、意识障碍者取头高位30度，头偏向一侧。3、呕吐时协助病人侧卧位，及时清理呕吐物。4、协助病人排痰，保持咀嚼道通畅。5、提供容易吞咽的食物如糊状食物。6、教会家属相关方面的知识；（1）识别误吸的症状体征并能采取预防措施；（2）喂饭时闰人取头高位、半座位或座位；（3）掌握喂饭技巧：喂饭动作轻；每勺喂饭量不要太多；给充分时间咀嚼；

6、告诉病人吃饭时不要说话。7、不能自己进食者，遵医嘱鼻饲饮食。鼻饲时应做到：（1）进食前检查鼻饲位置是否正确；（2）进食前检查胃内残余物，残余量超过100ml时暂停进食；（3）当呼吸道分泌物的颜色与所进食物颜色类似时，提示有误吸可能应及时清理呼吸道并严密观察，必要时更换胃管。P6血压过高[相关因素]1、疾病因素：高血压病、肾病等2、颅内压增高3、药物因素4、水钠潴留1、严密观察血压变化，使用心电监护仪并设定自动测压时间。2、观察有无意识障碍加深、一侧瞳孔散大等颅内压增高的症状和体征。3、遵医嘱尽早给予降压药或脱

7、水剂。4、根据血压高低及时调整降压药滴速，维持血压平稳。5、其他原因引起的血压过高，应积极查找原因采取措施予以控制。专业资料整理word格式可编辑P7潜在并发症：皮肤完整性受损[相关因素]1、意识障碍、躁动2、疾病致感觉运动功能受损3、长期卧床4、大小便失禁5、营养不良或消瘦6、血液循环不良1、病人住院期间不发生皮肤粘膜的意外破损和压疮2、病人或家属能叙述皮肤破损和压疮的原因及预防措施1、专人看护患者。2、向家属进行安全陪护制度宣教。3、卧床患者每2个小时更换卧位一次，翻身时各种导管、监护导线勿压于身体下。4

8、、睡软床/气垫床（脊椎骨折者除外），骨骼隆突处垫软枕或使用减压贴保护。5、保持会阴部清洁干燥，大小便后及时清洗擦干会阴区。6、床铺平整、干燥、清洁、无渣屑。7、感觉、运动功能障碍者禁用冷热敷；躁动者剪短指甲防止抓伤皮肤。8、观察石膏或夹板固定的松紧程度是否适宜，询问病人有无疼痛不适。9、口杯、热水瓶、锐器远离患者。10、加床栏保护防止坠床，必要时使用约束带，并取得家属谅解。11、加强营养，提高抵抗力