《炭疽个案调查表》doc版

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1、海量资料超值下载炭疽个案调查表病例编码□□□□□□□□□□□1.一般情况1.1姓名：1.2身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□；1.4年龄(岁)：□□1.5职业□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂家畜屠宰与畜产品加工⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（

2、社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位：1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位：1.18入院时间：年月日□□□□□□□□1.19所住医院：1.20出院时间：年月日□□□□□□□□2.临床表现：2.1⑴发热⑵头痛⑶全身不适⑷两项以上□2.2炭疽痈⑴有（个数）⑵无□2.3炭疽痈部位：⑴手指⑵手背⑶上肢⑷下肢⑸足背⑹面部⑺其他□2.4炭疽痈属于：⑴水疱期⑵结痂期□2.5恶性水肿⑴

3、有（部位）⑵无□2.6⑴腹痛、腹泻⑵呕吐⑶血水样便⑷急腹症□2.7⑴咳嗽⑵血痰⑶胸痛⑷出血量ml□2.8呼吸困难⑴有⑵无□2.9皮肤粘膜发绀⑴有⑵无□2.10最高体温（℃）□□2.11感染性休克⑴有⑵无□2.12临床类型：⑴皮肤型⑵肠型⑶肺型⑷其他□2.13转归：⑴痊愈⑵死亡□3.流行病学调查和处理3.1外出史②海量资料超值下载3.2可疑接触史3.3消毒和处理情况：⑴随时消毒⑵终末消毒□3.4死尸处理：⑴消毒⑵焚烧⑶深埋⑷两项以上□3.5在本疫点病例发病时间顺序：第例□3.6既往炭疽病史：⑴有（年月）

4、⑵无□3.7炭疽菌苗接种史⑴有，接种时间（年月）⑵无□4.判断4.1可能感染来源：⑴与病畜接触和/或剥食病死畜⑵加工病死畜皮毛等□⑶接触、吸入污染炭疽芽孢的尘埃⑷两项以上4.2可能感染方式：⑴接触⑵食入⑶吸入⑷其他□5.其它处理措施：6.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日②海量资料超值下载②