医院消毒质量与感染控制调查表

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1、蚅肅莁莅螇袈芇莄袀肄膃蒃蕿袆聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芃蒁薃肀艿蒀蚆羃膅葿螈膈肁蒈袀羁莀蒇薀螄芆薇蚂羀膂薆螅螂肈薅蒄羈羄薄蚇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薁薁肄肀薁蚃袇荿蚀螆肃芅虿袈袆膁蚈薈肁肇芅螀袄肃芄袂腿莂芃薂羂芈节蚄膈膄芁螆羀肀芀衿螃莈荿薈罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅莁莅螇袈芇莄袀肄膃蒃蕿袆聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芃蒁薃肀艿蒀蚆羃膅葿螈膈肁蒈袀羁莀蒇薀螄芆薇蚂羀膂薆螅螂肈薅蒄羈羄薄蚇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薁薁肄肀薁蚃袇荿蚀螆肃芅虿袈袆膁蚈薈肁肇芅螀袄肃芄袂腿莂芃薂羂芈节蚄膈膄芁螆羀肀芀衿螃莈荿薈罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅莁莅螇袈芇莄袀肄膃蒃蕿袆聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芃蒁薃肀艿蒀蚆羃膅葿螈膈肁蒈袀羁莀蒇薀螄

2、芆薇蚂羀膂薆螅螂肈薅蒄羈羄薄蚇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薁薁肄肀薁蚃袇荿蚀螆肃芅虿袈袆膁蚈薈肁肇芅螀袄肃芄袂腿莂芃薂羂芈节蚄膈膄芁螆羀肀芀衿螃莈荿薈罿芄荿蚁螂膀莈袃羇膆莇薃袀肂莆蚅肅莁莅螇袈芇莄袀肄膃蒃蕿袆聿蒃蚂肂羅蒂螄袅芃蒁薃肀艿蒀蚆羃膅葿螈膈肁蒈袀羁莀蒇薀螄芆薇蚂羀膂薆螅螂肈薅蒄羈羄薄蚇螁莃薃蝿肆艿薂袁衿膅薁薁肄肀薁蚃袇荿蚀螆肃芅虿袈袆膁蚈薈肁肇芅螀袄肃芄袂腿莂芃薂羂芈节蚄膈膄芁螆羀肀芀衿螃莈荿薈罿芄医院消毒质量与感染控制调查表一、医院的一般情况1．医院名称机构类型2．医院等级①三级②二级③一级④个体诊所。3．职工人数实际床位数2008年日平均门诊量2008年营业额为万元。4．主要专科特色。

3、二、医院感染控制的管理与组织协调机构1．有无医院感染管理委员会①有②无。主任委员①院长②副院长③其他。委员会成员数。委员会成员参加医院感染知识培训占委员会总人数比例。2．是否成立医院感染管理科①是②否。如无，属哪个部门管①医务科②护理部③预防保健科。有无独立的办公地点①有②无，有无配医院感染实验室①有②无。与预防保健科的工作关系为。3．医院给予医院感染管理专职机构2008年度专项工作经费预算为万元，其中日常工作万元、添置办公、消毒、实验设备万元、暴发调查或应急专项万元，培训万元。4．医院感染管理委员会有无定期召开会议①有②无。必要时是否召开①是②否如有，每年召开会议的次数次，会议记录本的内

4、容中有无解决院内感染的措施。医院感染管理科有无参与医院建筑的扩建改建工作①有②无。　5．医院内感染控制专职人员情况一览表：姓名性别年龄专业职称第一学历最后学历院感科工作年限有无医院感染专业上岗证备注6．有无开展医院感染环境监测和消毒灭菌效果的监测①有②无。监测方式①科室自查②医院感染科抽查③科室自查＋医院感染科抽查监测频率：科室医院感染科常规监测项目结果报告部门包括（选择）①上级部门，反馈频率为②医院内部，反馈频率为。2008年医院感染环境卫生和消毒灭菌效果监测汇总表监测项目科室自测院感科监测CDC监测监测份数合格率％监测份数合格率％监测份数合格率％压力蒸汽灭菌器监测（生物监测）环氧乙烷灭

5、菌炉监测（生物监测）干热灭菌炉监测（生物监测）使用中消毒剂监测(化学监测)使用中消毒剂监测(生物监测)无菌器械保存液(生物监测)空气监测医护人员手监测物体表面监测消毒内镜监测灭菌内镜及活检钳监测灭菌医疗用品监测透析液的监测紫外线灯强度监测一次性卫生用品监测其它其它开展空气、物体表面等项目的动态监测及结果7．医院有无制定医院感染管理与控制计划①有②无，计划完成情况①好②较好③一般。医院有无医院感染管理与控制总结①有②无，总结频次（月、季度、半年、全年）。医院有无应对医院感染突发事件的应急预案①有②无，预案内容有无及时更新①有②无，有无医院感染突发事件的报告制度①有②无，有无医院感染管理专项检

6、查记录①有②无。业务科室有无相应的医院感染管理的规章制度①有②无，制度内容有无及时更新①有②无。2008年医院感染管理工作中解决的主要存在问题及措施①②③④2009年医院感染管理工作中急需解决的主要问题有8．2008年专职人员接受医院感染管理专业教育培训的次数为次，其中国家级省级次、地区级次。医院感染管理科有无对全院各类人员开展教育和培训①有②无，如有，每年培训的次数次，培训项目名称培训对象及人数9．有无医院感染管理档案①有②无。有无医院感染管理信息系统①有②无，信息系统是否网络化①是②否，现场了解信息系统运作情况。10.近三年有无医院感染管理专题调查或科研成果①有②无（项/年）。专题、科

7、研名称。如暂时没有专题调查，拟开展的项目或方向为。11．目前医院感染管理工作存在的主要问题有（可多选）①医院领导重视不足②医院资金投入不足③专职人员数量不足④专职人员业务水平不足⑤临床科室理解不足⑥其他三、医院感染病例监测1．医院感染病例的报告方式（可多选）①网报②卡报③电话报告④其它_____报告时限。2．有无医院感染病例报告卡①有②无，如有，报告卡的格式是否统一①是②否，有无医院感染病例个案表①有②无，如有，表格的格