先心病介入治疗的成功率：适应证选择和并发症防治

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1、如何提高先心病介入治疗的成功率：适应证选择和并发症防治随着先心病介入治疗病例的增多及经验的积累，常见典型单一畸形先心病（如房间隔缺损、动脉导管未闭及肺动脉瓣狭窄）介入治疗的总成功率一般在98%以上，而室间隔缺损介入治疗为95%左右。为提高其成功率，介入医师除了具有熟练而规范的操作技术外，还应严格掌握适应证，以最大限度的降低并发症的发生率。现就有关问题作一简述，期望对先心病介入治疗医师有所参考。一、严格掌握适应证2004年中华儿科杂志（42卷234～239页）发表的先天性心脏病经导管介入治疗指南，简称“指南

2、”，多年来为我国先心病介入治疗的健康发展起到了重要作用。但由于该领域的介入医师开展先心病介入治疗的时间及水平不同，有时因适应证选择不当使其成功率降低、并发症发生率升高，甚至可导致病人死亡。1.房间隔缺损（ASD）封堵术适应证的选择除“指南”外，ASD介入治疗前应对病人的X线胸片、心电图及超声心动图检查等作详细的分析，应排除ASD的（不宜用介入治疗的）合并畸形或疾病，如完全性或部分性肺静脉畸形引流、难以用小直径ASD解释的重度肺动脉高压、冠状动脉起源于肺动脉及冠心病（老年病人）等。超声心动图检查对合并畸形偶

3、有漏诊的可能，因此，介入治疗前可酌情行CT增强扫描、MRA或心血管造影检查，以明确诊断，选择最佳治疗方案。10老年ASD合并心房纤颤者，若病人无服用华法令的禁忌证，且ASD又有指征，则可行介入治疗，需要防止封堵术后发生左心衰竭的可能。ASD合并心律失常者，应根据病人具体情况确定，如合并频繁的阵发性室上性心动过速，应先行射频消融术后，再择期行ASD封堵术。若心律失常不需介入治疗，或仅需服用药物者，则可行ASD介入治疗。而对大直径ASD合并重度肺动脉高压者，尽管国内外已有成功的报道，但其远期疗效有待观察。尤其

4、对那些已有右向左分流的艾森曼格综合征的病人，仍缺少令人信服的介入治疗指征。这部分病人一般需要服用降肺动脉高压的药物，服药后哪些指标能够符合介入治疗适应证？及多长时间再行介入治疗，介入治疗后又需要继续服用多长时间的降肺动脉高压药物等，目前尚无共识，今后需积累病例进一步探讨。2.动脉导管未闭（PDA）封堵术一般PDA介入治疗适应证选择适当，其成功率高。若无术中及术后近期并发症，则1年后的中远期效果佳，尚未见到封堵1年后与介入治疗有关的迟发并发症。PDA介入治疗前应备有较齐全的封堵器材，包括蘑菇伞状封堵器、血管

5、塞、可控弹簧栓子等，以满足不同形状及直径PDA的需要。PDA直径≤1mm者，一般不会引起左心房室增大。尤其是对于婴幼儿病人，若无症状，可不急于行介入治疗，以避免介入治疗所带来的潜在并发症，如股动脉血栓形成、医源性主动脉缩窄、夹层或左肺动脉狭窄及封堵器材脱落等。但要10注意防止感染性细菌性心内膜炎的发生，定期随访观察，择期介入治疗。PDA合并主动脉瓣狭窄者，特别是婴幼儿，应与外科医师会商，确定最佳治疗方案。一般应先行PDA封堵术，若条件允许可等患儿长大后再择期治疗主动脉瓣狭窄。有文献报道，这类病人PDA封堵

6、后，主动脉瓣跨瓣压差可有不同程度的下降。对于合并重度肺动脉高压者，术前应常规测下肢动脉血氧饱和度及右心导管检查，包括急性肺血管扩张试验。应用降低肺动脉压力的药物治疗一段时间后再酌情行介入治疗。3.室间隔缺损（VSD）封堵术直径≤3mm的膜周部VSD，左心房室内经可正常。成人患者可无症状，而5岁以下的婴幼儿有25％的自然闭合率。另外，VSD封堵术后的严重并发症发生率在5岁以下患儿较高，包括III度房室传导阻滞及左心室进行性增大等。因此，这类病人也不急于治疗。平时除注意尽量防止感冒外，要避免持续性发热－感染性

7、细菌性心内膜炎的潜在危险，应定期随访观察。而对于直径≤3mm的肌部VSD，包括多发小直径VSD，目前的介入治疗技术很难达到满意的治疗效果。因导管通过小直径的VSD是极其困难的，有时对于低体重的患儿长时间的透视下操作，可能会带来严重并发症。一般不主张介入治疗，建议定期随访观察。VSD周边条件不佳，如距离主动脉瓣无边缘、合并膜部瘤且右室面多处“出口”经尝试封堵后仍有残余分流或有轻度以上主动脉瓣返流者，应放弃介入治疗，选择外科处理。3.肺动脉瓣球囊成形术10轻度肺动脉瓣狭窄，若无症状，且心电图正常者，可暂不行介

8、入治疗，应定期随访观察。尤其对于低体重患儿，因球囊成形术仍有一定并发症，需权衡其利弊。可等患儿年龄较大时采用橡胶材料的球囊，如Inoue球囊扩张狭窄的肺动脉瓣，其效果更好，并发症更低。球囊/瓣环比不应＞1.4，过大的球囊扩张，可导致瓣环撕裂或右室流出道破裂，甚至死亡。因此，选择球囊直径不宜过大，若严重肺动脉瓣狭窄，可先用小直径球囊扩张，再用大直径球囊同期分次扩张。也可采用分期扩张法，可提高成功率。二、并发症的防治1.封堵器脱落