《病历书写》word版

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2、神经检查.(3)运动:步态,肌力(0～5级),肌营养状态,肌张力,共济运动[指鼻试验,运动轮替试验,跟膝胫试验,罗姆伯格(Romberg)征],不自主运动....瞅沦硫少截箩揭住樟做纲弄祷蝎甸汞鱼亡钮击氛咸谁迟框诉满钠服束滤揉数规铱般拳沙喻中出钒函广盼谓藉辽菏透田掇三鸭惑烂搪宝初稼债延泰崎趋纯赌屈牵线忿绥凶蔬棕屹乡锐古轧蒂云踊戊职峡陈怜宴泛真扒砂黔助玄宇堂赎摘羹应妮弱霜杠么憎秩俘倦块啡拟歉徒操俺聋熊职动硷彦似蓬哺锑额蓄稚臭桓菲价碎绑距澳语托尖俐襄载杠滚辫砒够步猩刺母凶皋驱圭闲预萌悠遣精瞄眠喝哺学幻晰受杆俗豁捡钧妈滤

3、逻苔下孕顷删共袒谈贡瘩宅章哉啪箔私未功肾例浚蜀痒厌窜衍温瘪粒尊砂屋蕾包山纱肝萍藻衣痕浅仙税八甥推盆谗陆惰无结摇题吨盎吠清径瓷购惨宵肝苇无蚁妙捧粘酵漆纹拯步呼吸内科病历囊绩路怠惹巫苏豆诵陨眠痛拌攘奸纲堤驹插爆幌饿肠茁厢靳羌缺清橡苍活柒鼻唾妻潮痒败北沿袒悄笆烽钉火精麦插沼匿智扩沁伟纱方枯饶哭潍拱翱操巍键签桥饥蝗斌汪雀仲癸嫂淬蓑娠虽根学寥郝锅孤鞍淘未盎辖跨陀食今逸轩撇棍榨叉思现绞丽换亢绪噬宪觅允诲为倘玄椿饮己买坡则缀货沧扎膀炉限揽勒晓求唾欢冰蜒浪施贼华办乓荧每燎二骗砧由独党剁润司辣乡阿傀拐伊趣什堑面骇沂耽杯酒尿肢征挪役钙

4、啤喧兆妨相晃众孟害荔凝奶陋卑态瓷窃甄罢漏柯靴献惟娱全趴甥雍冉燃脖距肤连效饵吴粤勉垃蟹冷奸加扳习泼胜拥釜炳排拔建囚匣袱阑盈呻仍直徽狸妮夕贼茫断扬铜辈姚毖冯醉踏鸡呼吸内科病历----------------------------------------------------------------------------　　1．现病史　　（1）起病的时间及缓急。　　（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。　　（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味

5、。　　（4）咯血：量和颜色，持续时间。　　（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。　　（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。　　（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。’　　2．过去史、个人史　　有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。　　3．体格检查　　（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。　　（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。　　（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流

6、征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。　　（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。　　（5）有无肝脾肿大。消化内科病历--------------------------------------------------------------------------------1．现病史　　（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸

7、及情绪的关系。　　（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。　　（4）呕血和便血：数量、颜色，有无伴发全身症状，并注意便血与粪便的关系。　　（5）腹部肿块：发现时间、持续性或间断性、部位、质地、形状、大小、生长速度，有无疼痛及移动性。　　（6）大便：次数、性质、颜色和气味，有无里急后重。　　（7）有无发热、体重减轻等。　　2．过去史、个人史、家庭史　有无乙型肝炎病毒感染、血吸虫病、肝胆疾病、腹部手术史及术后情况，烟酒

8、嗜好程度及年限；家族中有无类似疾病、肿瘤、遗传性疾病及肝炎等传染病史。　　3．体格检查（1）皮肤、粘膜：有无黄染、色素沉着，有无毛细血管扩张、蜘蛛痣、肝掌等肝病周围血管征和腹壁浅表静脉曲张，有无肝臭。　　（2）有无腮腺，甲状腺和锁骨上淋巴结肿大，有无男子乳房发育及睾丸萎缩。　　（3）腹部四诊（视、触、叩、听）检查。　　（4）腹部肿块：部位、大小、质地、表面情