病历书写word版本

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1、巴林左旗医院姓名：XXXX科室：肾移植科床号：XXXX病案号：XXXX肝胆外科病历示例入院记录姓名：陈某某职业：性别：出生地：年龄：35岁入院时间：婚姻：已婚记录时间：民族：汉病史陈述者：病史主诉：进行性皮肤、黏膜黄染2月。现病史：病人于2002年12月无明显诱因出现皮肤、黏膜黄染，伴发热及畏寒，体温38.OC，皮肤瘙痒。在社区医院以“黄疸性肝炎”给予输液治疗后，病情好转（具体不详）。此后，病人间断出现发热，体温波动在37.5'C一38.OC之间，无艮寒，但皮肤、黏膜黄染逐渐加深，尿呈浓茶色，大便呈陶土样。今

2、年2月18日无明显诱因出现右卜腹胀痛，恶心，无呕吐及泛酸，无发热、寒战。在社区医院检查，腹部B超示“肝内、外胆管扩张，胆囊结石”，并给予输液治疗，体温降至正常。因黄疸进行性加重，为求进一步诊治到我院门诊，以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来，精神尚可，食欲缺乏，饭量由每餐150g减至509，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻约5kg，睡眠差，尿呈浓茶色，陶土样大便。既往史：否认“肝炎、结核”等传染病史。否认其他疾病史，无外伤手术史，否认药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，1953年亲京至今，否认疫水接触史。

3、否认冶游史，无烟酒等嗜好。无毒物、放射性物质接触史。已婚，丈夫健在。月经生育史：1323—~09，无痛经史。未生育。家族史：父母双亡（死因不详）。有兄、妹各一人，均健康。否认家族遗传病史。体格检查T36.6aCP80次／minR18次/minBp120/70mmHg。发育正常，体瘦，营养欠佳，慢性痛苦病容，神志清楚，语言流利，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤重度黄染，弹性差，全身未见出血点及瘀斑，全身浅表淋巴结未扪巴林左旗医院姓名：XXXX科室：肾移植科床号：XXXX病案号：XXXX及肿大。头颅无畸形，面色

4、无苍frj，五官端正，巩膜重度黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，外耳道无脓性分泌物，听力正常。口唇无发绀，咽部不充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈浅静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大，颈部未闻及衄管杂音。胸廓两侧对称，无畸形，呼吸运动自如，双侧语颤正常，两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，双肺末闻及干、湿l罗音及哮鸣音。心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内侧Icm处，无抬举性冲动、震颤及摩擦感，心脏浊音界不扩大，心率80次／min，心音有力，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查见专科情况

5、，肛门及外阴正常。脊柱及四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，双下肢无凹陷性水肿，无杵状指（趾）。双侧生理反射I}-常存在，未引出病理反射。专科情况：腹部平坦，来见肠型及胃、肠蠕动波，未见腹壁浅静脉曲张。腹软，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，可触及肿大胆囊，范围为3cm×4cm，Murphy征阳性。肝、脾肋下未触及。肝区叩痛阳性，肝肺浊音界位于右锁骨中线第5肋间，脾区及双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠呜音正常。辅助检丧检查日期项目结果2009-01-19腹部B超肝脏大小形态未见异常，回声稍强，分布尚（外院）均匀

6、。肝外胆管实性占位，肝内、外胆管明显扩张，胆囊增大伴多发结石。胰腺因肠气干扰显示不清。2009-01-19血常规红细胞4×1012/L，血红蛋白120g/L，白细胞9.5×109/L，申性粒细胞0.87。2009-01-19尿常规胆红素34.2p_mol/L（2mg/dl）2009-01-19肝功能血清胆红索188.hcmol/l。，直接胆红素140.2pmoVL，总蛋白58.3g/L，清蛋白44g/L，球蛋白14.3/L．ALT92U/L，AKP23.5U/L。2009-01-19胸片提示心、肺、膈未见异常

7、修jF诊断：初步诊断：围癌梗阻性黄疸原因待查翥囊曩罢！石并慢性胆囊炎壶腹周围癌？胆管癌？上级医师签名胆囊结石2009年1月23日匕级医师签名／住院医师签名巴林左旗医院姓名：XXXX科室：肾移植科床号：XXXX病案号：XXXX烧伤外科病历示例入院记录姓名：陈某某职业：性别：出生地：年龄：35岁入院时间：婚姻：已婚记录时间：民族：汉病史陈述者：病史主诉：面颈、躯干、四肢火焰烧伤后4h余。现病史：病人于今日晨6时，工作时被汽油引燃衣物，导致躯干、四肢火焰烧伤，90min后被送往当地职工医院，予以抗休克、抗感染及对症

8、治疗；创面外涂“磺胺嘧啶银”，右上肢予以切开减张术。为进一步治疗，病人家属及单位领导要求转院治疗，经救护车转送至我院，我科予以简单清刨后收住院。伤后未进食水，无恶心、呕吐现象，口渴明显，未排大、小便。既往史：平素健康。有慢性胃炎病史2年，常服药治疗。无外伤、手术史；无药物过敏史。按计划预防接种。无“肝炎、结核”等传染病病史。个人史：生于原籍，否认疫区、疫水接触史，无长期外地居住史，无烟酒等不良嗜好。