《病历书写要点》word版

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1、骨科病历书写要点发表者：李溪(访问人次：3087)神经系统检查一感觉检查感觉检查要求患者清醒、合作，并力求客观。先让患者了解检查的方法和要求，然后闭目，嘱受到感觉刺激后立即回答。可取与神经径路垂直的方向（四肢环行，躯干纵形），自内向外或处自上向下依次检查；各关节上下和四肢内外侧面及远近端均要查到，并两侧对比。（一）浅感觉：　　（1）痛觉：用大头针轻刺皮肤，嘱答“痛”与“不痛”，“痛轻”或“痛重”。　　（2）触觉：用棉絮轻划皮肤，嘱答“有”、“无”，也可以说“1，2，3，”数字表示。（3）温度觉：分别用盛冷（5～10°），热（40～45°）水的试管轻触皮肤，询问病人感受（冷或热）

2、。（二）深感觉(1)关节运动觉：轻握足趾或手指加以活动，嘱说出运动方向。检查活动幅度应由小到大，以了解减退程度。或让病人闭目，然后将其肢体放在某位置上，询问能否明确说明肢体所处的位置。　　(2)震颤觉：用振动的音叉（C128或256）柄置骨突出处，嘱回答有无震动感。（三）复合感觉包括皮肤定位觉，两点分辨觉，实体辨别觉及体表图形觉，是大脑综合，分析，判断的结果，故也称皮质感觉。在骨科检查中偶可应用。　　二运动系统检查（一）肌容积观察肌肉有无萎缩及肥大，测量肢体周径，判断肌肉营养状况。（二）肌张力肌张力：指肌肉的紧张度。除触摸肌肉测试其硬度外，并测试完全放松的肢体被动活动时的阻力大

3、小。两侧对比。　　(1)肌张力减低：见于①“牵张反射弧”中断时，如下运动神经元性瘫痪和后根、后索病变等。②上运动神经元性瘫痪的休克期。③小脑病变。④某些锥体外系病变，如舞蹈症等。　　(2)肌张力增高：①痉挛性肌张力增高：见于锥体束病变，系牵张反射被释放而增强所致。上肢屈肌张力增高，呈“折刀状”，下肢伸肌张力增高。②强直性肌张力增高：见于锥体外系病变，如震颤麻痹等。伸、屈肌张力均增高，呈“铅管样”或“齿轮状”。　　此外，脑干前庭核水平以下病变还可见去大脑强直—四肢呈现强直性伸直。皮质广泛病变可见去皮制强直，表现为上肢屈曲内收，日新月异臂紧贴胸前，下肢强直性伸直。（三）肌力先观察自

4、主活动时肢体动度，再用作对抗动作的方式测试上、下肢伸肌和屈肌的肌力，双手的握力和分指力等。须排除因疼痛、关节强直或肌张力过高所致的活动受限。　　轻微肌力减退检查方法：①双手同时迅速握紧检查手指。患侧握手较慢，力量稍轻。②双手指尽力分开后手掌相对，观察两侧指间隙大小。患侧分开较小。③两臂前伸，患臂逐渐下垂（Barre试验）。④仰卧、伸直下肢时，可见患侧足外旋；或双腿屈曲，使膝、髋关节均呈直角，可见患侧小腿逐渐下垂（Magazini试验）。　　肌力按六级分法记录，肌力的减退或丧失，称为瘫痪。“0级”一完全瘫痪。“1级”至“4级”，为不全性瘫痪或轻瘫：“1级”一有肌肉收缩而无肢体运动

5、；“2级”一肢体能在床面移动而不能抬起：“3级”一肢体可抬离床面：“4级”一能抵抗部份外界阻力；“5级”一正常肌力。全身各肌肉神经分配.胸锁乳突肌：颈2.3副神经颈丛肌支.背阔肌：颈8-腰1脊神经后支.腹直肌：胸5～胸12肋间神经.斜方肌：颈1-4副神经外侧支.菱形肌：颈1-5肩胛脊神经.前锯肌：颈5.6.7胸长神经.胸大肌：颈5～胸1　胸前内侧皮神经.冈上肌：颈5　肩胛上神经.冈下肌：颈5.6腋神经.背阔肌：颈6.7.8胸背神经.三角肌：颈5.6腋神经.肱二头肌：颈5.6肌皮神经.肱三头肌：颈7.8桡神经　　.肱桡肌：颈5.6桡神经.肱桡肌：颈5.6桡神经　　.桡（尺）侧腕伸

6、肌：颈5.6桡神经.旋后肌：颈5.6桡神经　.指伸总肌：颈5.6桡神经.拇外展肌：颈5.6桡神经　.旋前圆肌:颈6.7正中神经.桡侧腕屈肌：颈6.7.8正中神经.拇收肌：颈8胸1尺神经.尺侧腕屈肌：颈8胸1尺神经.蚓状肌：颈8胸1一二和三四蚓状肌分别为正中和尺神经神经支配.骨间肌：颈8胸1尺神经.髂腰肌：胸12～腰4股神经.缝匠肌：腰1～3股神经.股四头肌：腰2～4股神经.股内收肌：腰2～4闭孔神经.股外旋肌：腰4～骶3坐骨神经.股后肌：腰4～骶2坐骨神经.臀中肌：腰4～骶1臀上神经.臀大肌：腰4～骶1臀下神经.胫前肌：腰4～骶1腓深神经.趾长伸肌：腰4～骶1腓深神经.腓骨下肌

7、：腰4～骶1腓浅神经.趾屈肌：腰5～骶2胫神经，腰5～骶1足底内侧神经.胫后肌：腰5～骶2胫神经.小腿三头肌：腰4～骶2胫神经（四）共济运动检查共济运动：平衡与共济运动除与小脑有关外，尚有深感觉参与，故检查时应睁、闭眼各作一次。肌力减退或肌张力异常时，此项检查意义不大。共济运动检查通常沿用以下方法：①指鼻试验：嘱用食指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者手指，先慢后快；②跟膝胫试验：仰卧，抬起一侧下肢，然后将足跟放在对侧膝盖上，再使足跟沿胫骨前缘向下移动。此外，也可观察患者作各种精细动作如穿衣、扣扣