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sam卡申领发放表

sam卡申领发放表

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1、卫生部居民健康安全存取模块（SAM）卡申领发放表编号：注：1．编号、安全存取模块（SAM）卡编号(权限)栏由密钥管理单位填写。2．安装应用位置由使用单位填写。3．本表一式2份，使用单位和密钥管理单位各留存1份。使用单位名称所属区县管理部门安全存取模块（SAM）卡管理员联系电话单位地址单位医保编码用途数量（张）安全存取模块（SAM）卡用途用于结算居民健康卡受理终端居民健康卡管理中心总计张安全存取模块（SAM）卡应用统计安全存取模块（SAM）卡编号（权限）安装应用位置（如数量多，可另附安全存取模块（SAM）卡应用统计清单）申请单位盖章：申请人：日期：年月日管理机构盖章：负责人：日期：

2、经办人签字：日期：2卫生部居民健康安全存取模块（SAM）卡申领发放清单使用单位（盖章）：安全存取模块（SAM）卡编号（权限）安装应用位置2

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