社会保障卡申领登记表个人填写指南.doc

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1、河源市社会保障卡申请登记表（样表）登记表编号：单位编号：所属县区：紫金县单位名称：申请人基本资料资料更正栏姓名性别证件类型□居民身份证□护照证件号码出生日期民族以下资料由申请人填写（仅用于为持卡人提供服务），注明“*”的栏位为必填项，其他为选填项。*籍贯省市*国籍（上图为二代身份证照片，拟用于制作社保卡）□同意使用□不同意使用*发证机关*证件有效期至年月日*户籍所在地文化程度□博士□硕士□大学□大专□中专□技校□高中□职高□初中□小学□其他婚姻状况□未婚□已婚□丧婚□离婚□其他工作状况□在业□离休□退休□退职□失业□无业□从未就业□其他非在业职业□公务员□事业单位□军人警察□公司员工□私营

2、业主□学生□自由职业者□其他*联系方式固定电话：（)－手机：电话邮箱：*单位地址市区路部门：邮编：*住宅地址市区路房*信件邮寄地址□住宅地址□单位地址*选择服务银行□建设银行□工商银行□农业银行□邮政邮储银行□信用社□中国银行二代身份证复印件正面二代身份证复印件反面（照片回执粘贴处）说明：不同意使用公安二代证照片的，请将在相馆拍摄的回执粘贴此处。本人已认真阅读了解《河源市社会保障卡申请规则》（详见背面），保证本表填写资料属实，并自愿遵守社会保障卡申请规则的各项规定，并同意在三年内不更换服务银行。温馨提示：为了保证业务的办理和待遇的准确发放，请认真填写核实采集表资料。申领人签名：年月日经核实

3、，以上资料真实无误（单位盖章确认）制表单位：河源市人力资源和社会保障局Tel：12333或3238368http://www.hylss.gov.cn/制表日期：填表说明1、申请人基本资料，包括姓名、性别、证件号码、出生日期、民族五项基本数据由人社局统一打印，须填表个人认真核对，如有与本人实际信息不符的，要求在资料更正栏填写上相应的正确信息，同时本人应先致电参保地所在的社保局进行核实，确定信息有误后需本人持相关证件（证明）材料到参保地所在的社保局、地税局进行信息更正。2、申请人照片信息由市人社局将根据申请人的二代身份证照片存在情况进行打印，对于存在二代证照片的须申请人进行确认，勾选同意使用

4、或不同意使用。对于没有照片或希望重新提供照片的，个人须在照片信息栏的下面勾选“不同意使用”，并在能够提供社会保障卡照片回执的相关相馆拍摄符合二代身份证规格的电子照片，并将照片回执粘贴在申请登记表的照片回执粘贴处。3、带术号的信息项为必填项，个人须正确填写，要求字迹工整清晰。4、带口的信息项包括证件类型、文化程度、婚姻状况、工作状况、职业、信件邮寄地址须个人用黑色签字笔填涂。5、选择服务银行项，由市人社局统一勾选填涂。6、已满18周岁的申办人必须提供身份证复印件正反面，未满18周岁的申办人没有二代身份证的可以提供户口簿户主页和本人页的复印件并粘贴在相应的位置，要求复印件清晰可见（身份证必须在

5、有效期内，上面的相片要与申请表上面的一致）。7、申领人核对和填写完<河源市社会保障卡申请登记表》后，必须本人在申领人签名处签名确认，有工作单位的个人需经单位盖章确认（有效的章包括：单位公章、人事部门章、财务章）。8、《河源市社会保障卡申请登记表》背面印有《河源市社会保障卡申领规则》，请认真阅读。备注：基本信息由卡中心统一打印，有无得信息在资料更正栏里面填写，填写所需的资料信息，其中带*号的为必填项，身份证复印件必须为有效清晰的。