上海市社会保障卡申领登记表姓名

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1、登记号上海市社会保障卡申领登记表姓　名性别民族出生日期公民身份号码出生地常住户口地址邮编劳动保障部门记载信息公积金管理部门记载信息通信地址　　　　区(县)　　　　街道(乡、镇)　　　　　　路　　　弄(村)　　号　　室电话分机邮编婚姻状况未婚已婚丧偶离异配偶姓名配偶公民身份号码个人状况就业单位名称单位所属区县就读离休退养失业无业监护人姓名性别与被监护人关系监护人公民身份号码补充信息户籍基本信息信息变更姓名年龄身份证号码民族户口迁移情况半年之内是否迁移过户口户口未报原因动迁家庭矛盾其它备注医保（磁条）卡信息姓名卡号身份证号码劳动手册信息姓名劳动手册编号身份证号码居民身份证信息姓名性别

2、民族身份证号码照像指纹摄像和指纹采集点区(县)　　　　　　　街道(乡、镇)摄像日期年　　月　　日操作员指纹采集日期年　　月　　日操作员申领人若是残疾人，请补充填报以下内容：残疾状况听语(聋哑)视力(盲人)肢体残疾精神残疾弱智是否属于二等乙级以上革命伤残军人：是否更正后的户籍信息姓名性别民族出生日期公民身份号码未申领原因暂缓申领信息差错人在境外人在外省市其它信息核对结果信息一致户籍信息不一致其它信息不一致愿意制卡申领人：日期：年月日审核人：日期：年月日上海市社会保障卡服务中心年月印制填表说明：1、申领人根据户口簿信息、居民身份证信息及其他有效证件记载的信息，核对并用钢笔或水笔填写申

3、领表，填写时要求内容真实、字迹清楚。2、如申领表中打印出的户籍基本信息与户口簿、身份证信息或实际情况不一致的，申领人可在表中浅色阴影部分“补充信息”的“户籍基本信息”栏选勾相关内容，并在“备注”栏写明新的信息。(如需变更常住户口地址，在“户口迁移情况”栏、“户口未报情况”栏内选勾，并在“备注”栏写明新地址。)户籍信息更正后，申领人须在“更正后的户籍信息”栏处填写正确信息。3、如申领表中打印出的“劳动保障部门记载信息”、“公积金管理部门记载信息”与户籍基本信息或实际情况不一致，或“劳动保障部门记载信息”、“公积金管理部门记载信息”栏打印出的信息为告知信息(非姓名信息)的，申领人均应

4、在表中浅色阴影部分的“居民身份证信息”栏内详细填明“姓名”、“性别”、“民族”、“身份证号码”信息；申领人为医保参保人员的，还应在“医保(磁条)卡信息”栏填明相关信息；申领人为失业人员的，还应在“劳动手册信息”栏填明相关信息。4、申领人为在职人员、个体劳动者或在非正规劳动组织就业的，应在“个人状况“的“就业”框内打“√”，并填写单位名称和单位所在区县；离休人员、无业人员、已办理失业登记手续的人员，应在“个人状况”栏的相应框内打“√”；退休、退职人员，应在“个人状况”的“退养”框内打“√”。在全日制学校就读的学生应在“就读”框内打“√”，其中应届毕业生属本次申领对象，可办理社会保障

5、卡申领登记手续；非应届毕业生则应配合完成申领表信息核对和填写工作。5、申领人因精神残疾、弱智等无行为责任能力的，应由监护人填写申领表。监护人应是具有行为责任能力的直系亲属或能对被监护人的行为承担责任的人。6、申领人为残疾人应根据不同残废类型，在“残废状况”栏的相应框内画“√”，登记时应出示残疾证。申领人为二等乙级以上革命伤残军人或二等乙级以上伤残人民警察者，应在“是否属于二等乙级以上革命伤残军人”栏选择“是”，并出示《革命伤残军人证》或《人民警察伤残抚恤证》。7、填写“申领情况说明”栏时，信息完全一致的在“愿意制卡”框内打“√”；只核对信息不拍照的在“无需上传照片”框内打“√”；

6、户籍信息经公安勘误确认的，在“经公安勘误确认”框内打“√”；劳动或公积金信息不一致的，在“需其它分系统勘误”框内打“√”，然后根据本人意愿确定是否先制卡，即在“愿意制卡”框内选择打“√”与否。8、只核对信息不拍照人员在其核对填写申领表后，应在“无上传照片原因”栏内选勾相关内容。9、申领表中深色阴影部分的内容，由各街道(乡、镇)社会保障卡服务站工作人员填写。10、指纹信息采集以自愿为前提。指纹是人的基本特征信息之一，可用于个体识别和证件防伪。区名网点代码网点名称地址电话金山区28007007金山区社会保障卡服务中心石化城区龙胜路616号57969234（区补换卡服务网点）37960

7、02328002370枫泾镇新枫路39号3735021628003371张堰镇张漕公路8号3722001328004372亭林镇华亭路88号3723025228011378金山卫镇卫清路98号3726000928017382朱行镇市中路34号3727011828018383漕泾镇中心西街189号3725000328001369朱泾镇朱泾镇临源街635号3733000728005374山阳镇山阳镇体育路58号3724001819001312石化街道纬二路428号37990036