城镇居民及灵活就业人员社会保障卡申领登记表

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1、河北省社会保障卡申领登记表（城镇居民及灵活就业人员适用）花名册序号:-社区名称：2寸白底彩照公民身份号码姓名性　　别民族出生日期医保卡卡号固定电话手机通讯地址申领人/监护人签名(详见背面填写说明)：年月日申领人/监护人身份证复印件背面粘贴处申领人/监护人身份证复印件正面粘贴处经审核,以上资料真实无误（单位盖章确认）申领人医保卡复印件粘贴处经审核，以上资料真实无误。（审核单位盖章）审核人签字：注：本表可在秦皇岛市人力资源和社会保障局网站（http://www.heqhd.lss.gov.cn）资料下载栏目下载。《河北省社会保障卡申领登记表》

2、填写说明1、本表仅适用于秦皇岛市参加城镇居民医疗保险的参保人员（不含中小学学生）、参加城镇职工医疗保险的灵活就业人员。已参加了城镇居民养老保险的人员在参保登记时已经采集了照片及身份证复印件，可做为申领社保卡的依据，无需填写本表。未参加保险人员不予发放社会保障卡。2、本表是制作发放社会保障卡的原始依据，申领人必须认真填写并提供真实有效的资料，因提供资料错误所造成的一切损失由申领人自行承担。3、请保持本表清洁平整，不得折损，所有内容用正楷字填写。本表不得涂改，否则视为无效，需重新填写。4、“花名册序号”不需要填写。“社区名称”填您交表的社区。

3、5、申领人需提供近期免冠彩色照片1张，牢固粘贴在照片框内（学龄前儿童不需交照片）。照片要求为：2寸或大2寸（4cmX5.5cm），白色背景无边框，穿深色有领上衣、不着制式服装，常佩戴眼镜者应配戴眼镜（不含墨镜），确保正面露双肩、双耳可见，头部应占照片尺寸的2/3左右。不可提供翻拍照片或彩色打印机打印的照片。6、不满16周岁、满16周岁但不满18周岁且未办理身份证的申领人需粘贴监护人身份证复印件，并将户口本申领人页、监护人页复印在A4纸上一并提交；已满16周岁并办理了身份证的申领人只需提供本人的身份证复印件即可，不需要提供监护人的相关材料；

4、18周岁以上申领人需提供本人身份证复印件。复印件尺寸应与原件相同，不得放大或缩小。7、有医保卡的申领人需提供医保卡复印件，新参保尚未办卡的申领人可不提供。8、无签名的申领登记表视为无效表，不予制作社会保障卡。关于签名规定如下：（1）申领人不满16周岁，由其监护人签名；（2）申领人满16周岁但不满18周岁，且未办理身份证，由其监护人签名；（3）申领人满16周岁但不满18周岁，且已办理了身份证，由本人签名；（4）申领人满18周岁，由本人签名。9、领取社保卡后，需要到银行柜台激活才能使用。符合第8条第（1）、（2）两款的需要监护人持户口本及监护

5、人身份证到银行柜台办理激活手续；符合第8条第（3）、（4）两款的需申领人持本人身份证到银行柜台办理激活手续。