经跗骨窦间隙入路切开复位治疗跟骨关节内骨折的解剖学与临床应用-研究

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1、温州医学院硕士学位论文complication．KeywordsCalcaneus；Tendon；Neurovascularstructures；Sinustarsi；Anatomy5温州医学院硕士学位论文．t‘．—J一一、刖舌跟骨骨折多由高处坠落引起，临床并非少见，大部分骨折涉及关节面，预后较差，部分患者遗留持续性疼痛和严重功能障碍。近年来，随着对跟骨骨折创伤机制及骨折类型的深入认识，骨科医师对跟骨骨折的诊疗经验已有很大的提高，外科手术作为治疗移位性跟骨关节内骨折的有效手段，已得到广泛的认同ll，2J。绝大多数手术采用的入路是跟骨外侧扩大“L’’形切口

2、，通过该切口可解剖复位距下关节面，恢复跟骨的外形和力线，从而使治疗效果达到最佳。但该入路也存在暴露广泛、周围软组织损伤大等缺点，术后可出现切口愈合不良、皮瓣坏死，甚至内置物外露等并发症13J。本课题设计，采用成人下肢标本，在足跟外侧部进行解剖研究，通过后足可触及的体表解剖标志，对该区域主要的肌腱、神经和血管的走行进行详细测量，并对跗骨窦间隙进行解剖观测，以提出一种避免重要组织损伤的手术切口，该切口一方面能减小手术创伤和软组织并发症，另一方面能达到距下关节、跟骰关节的良好暴露。二、材料与方法(一)实验材料l、实验室(1)温州医学院解剖实验室(2)温州医学院

3、附属第二医院骨科研究所2、实验标本随机获得的成人下肢标本18侧(男11侧，女7侧；左8侧，右10侧，均来源于温州医学院解剖教研室)，常规10％福尔马林防腐固定，股动脉内灌注红色乳胶。外观上无创伤或手术史。3、实验设备(1)标记大头针若干(2)黑色标记笔一支(3)佳能数码相机(CanonDIGITALIXUS80IS)(4)游标卡尺(精度O．01mm，规格0—150mlTl，杭州工具量具有限公司)，量角器(精度1。，上海量具厂)(5)手术解剖器械一套：手术刀、血管钳、组织剪、镊子、纤维器械、骨膜剥离器(附图1)。6温州医学院硕士学位论文(二)实验方法将试验

4、标本置于解剖台上，保持中立位，黑色笔标记每个标本足部外侧可触及的体表解剖标志。O点是外踝尖，以O点为中心确定6条参考线，分别为外踝尖至跟腱后缘的水平连线(OA线)、外踝尖至后跟顶点的连线(OB线)、外踝尖至足底的垂线(OC线)、外踝尖至第五跖骨基底部的连线(OD线)、OA线的反向延长线(OE线，E点为OA线的反向延长线与足前正中线的交点)和踝间连线(OF线，F点为踝间连线与足前正中线的交点)(附图2)。逐层解剖，找到外踝后方的腓骨短肌腱、腓骨长肌腱、足背外侧皮神经和跟外侧动脉，外踝前方的腓动脉终末穿支降支、外踝前动脉和跗外侧动脉，标记6条参考线与上述结构

5、的交点，测量交点与外踝尖的距离。观察各血管之间的吻合情况，测量各吻合点与外踝尖的距离。对标本进一步解剖，清理跗骨窦周围的软组织，观察跗骨窦的骨性构成，并对其外口各径线进行测量。实验数据用游标卡尺测量获得，所有数据输入计算机，用SPSS16．0统计学软件进行处理，统计数据采用均数±标准差(i±s)表示。二、：口木=毒士申1、跟骨外侧肌腱、神经和血管走行的测量OA线、OB线、OC线和OD线与腓骨短肌腱、腓骨长肌腱、足背；'I-N皮神经和跟外侧动脉的交点至外踝尖的距离见表l，OD线、OE线和OF线与腓动脉终末穿支降支、外踝前动脉和跗外侧动脉的交点至外踩尖的距离

6、见表2(附图3、4)。表1OA线、OB线、OC线和OD线与腓骨短肌腱、腓骨长肌腱、足背外侧皮神经和跟外侧动脉的交点至外踝尖的距离(mm，x-t-s)7温州医学院硕士学位论文表2OD线、OE线和OF线与腓动脉终末穿支降支、外踝前动脉和跗外侧动脉的交点至外踝尖的距离(mm，x±s)2、血管吻合情况和吻合点的测量跟骨外侧主要血管及其分支之间存在相互吻合，形成广泛的动脉吻合网。跟外侧动脉紧贴跟骨后方和外侧壁呈弧形前行，在第五跖骨基底部近端与跗外侧动脉吻合形成血管弓，沿途发出分支与足底外侧动脉吻合，此外跟外侧动脉与外踝前动脉之间存在吻合，吻合部位位于外踝远端、腓骨

7、肌腱下。外踝前动脉与腓动脉终末穿支降支在外踝前下方形成吻合后继续向前下方走行，在第五跖骨基底部近端与跗外侧动脉吻合(附图5)。上述血管吻合点与外踝尖的距离及吻合处的血管外径测量数据见表3。表3跟骨外侧各血管吻合点的解剖数据(mm，i±s)8温州医学院硕士学位论文3、跗骨窦的骨性构成和外口的测量跗骨窦位于足背外侧，外踝的前下方，足舟骨和骰骨的后方，由四块骨围合而成。窦腔呈漏斗形，由前外斜向后内，项为距骨沟，底为跟骨沟，前为跟骰关节，后为距下关节。外口宽大，前内缘为足舟骨外缘，前外缘为跟骰关节面，后缘为距下关节面，与腓骨肌腱毗邻。窦腔内填充有大量的脂肪组织，

8、清理后可见距跟骨间韧带、伸肌下支持带和跗骨窦血管丛。测量跗骨窦外口的前后径(前方