有限内固定加超关节外固定支架治疗高能量pilon骨折

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1、有限内固定加超关节外固定支架治疗高能量Pilon骨折江苏省泰州市姜垠中医院225500摘要：目的探讨有限内固定加超关节外固定支架治疗高能量Pilon骨折的临床疗效。方法自2004年5月至2014年10月治疗高能量Pilon骨折31例，随访7〜23个月，平均13.5个月。结果该组治疗病人胫骨远端关节面获得了近解剖复位及早期固定，骨折愈合良好，踝关节功能恢复良好，切口感染率低。结论有限内固定加超关节外固定支架是目前治疗高能量Pilon骨折的较佳方法。关键词：有限内固定；超关节外固定支架；Pilon骨折

2、Pilon骨折是指波及负重关节面和干肪端的胫骨远端骨折，常由高能量损伤所致，约占下肢骨折1%。因其治疗难度大，并发症多，预后不良，病残率高，是最富挑战性的骨科难题之一，尤其对于严重粉碎性和开放性者，临床处理颇为棘手。自2004年5月至2014年10月笔者采用有限内固定结合超踝关节带关节外固定支架治疗高能量Pilon骨折31例，取得了良好的临床效果，现报告如下。1资料与方法1.1一般资料木组31例病人，男26例，女5例；年龄23〜66岁，平均37.3岁。按RüediAllgower分型［1

3、］,II型11例，III型20例。开放性14例，闭合性17性。按照TscherneGotzen分度［2］,开放性I度9例，II度5例；闭合性［度□例，II度6例。1.2手术时机开放性骨折急诊清创，关闭伤口，有骨外露尽早采用皮瓣移位覆盖创口。由于临床软组织损伤表现滞后，笔者在手术时机上多采用谨慎方法，创伤后7〜10d再行手术治疗，对于软组织损伤较重者延长至10〜14d。1.3手术方法①腓骨内固定：为恢复肢体长度，重建踝穴，先在腓骨骨折后外作纵行切口，将腓骨骨折复位，用解剖型钢板或1/3管型钢板固定。

4、本组共22例伴有腓骨骨折，II型6例，III型16例。②复位胫骨下端关节面：采用小腿前内侧弯向踝弧形切口显露胫骨远端关节面骨折(两切口之间皮桥不少于7cm),整复关节面，解剖复位，以有限的克氏针或螺钉固定，不用支撑钢板，有骨缺损者行自体骼骨植骨。③支架外固定：置于小腿内侧，两枚密质骨螺丝钉置于骨折近端，两枚松质骨螺丝钉分别置于跟骨结节与距骨颈。钻孔和拧螺丝钉吋需用配套的软组织保护套筒，以防神经血管损伤。安装支架后用延长器适当延长，保持关节间隙正常。1.4术后处理患肢抬高，术后4周可松开踝关节活动较

5、链，作踝关节功能锻炼。术后6周摄片根据骨折愈合情况决定是否负重行走。术后8〜12周将外固定支架改为动力固定，逐渐增加负重至骨折愈合，拆除外固定支架后随访4〜6个月观察踝关节功能情况。2结果本组随访7〜23个月，平均15.5个月。骨折愈合时间为14.4(±2.5)周。1例开放性伤口发生感染，经治疗伤口愈合未发生骨髓炎。3例钉道感染，经经常消毒，保持钉道引流通畅至拆除外固定支架未发生骨及深部组织感染。参照Mazur等⑶制定的踝关节功能评分系统，从疼痛、步态、踝关节活动度以及软组织肿胀4个

6、方面评价,其中优9例,良16例，可4例，差2例;优良率80.65%O3讨论3.1Pilon骨折是1911年法国放射科医生EtienneDestot第一次命名，认为这类骨折不适于手术治疗，难度并不在于骨折本身，而在于未认清软组织损伤的严重程度。1969年Rüedi和Allgower[l]对84例低能量创伤所致Pilon骨折的患者进行了手术切开复位内固定，74%患者得到了良好的效果。近10年来微创技术的兴起，对Pilon骨折软组织损伤的更深入认识，使治疗方法不断改进。目前主要治疗方法包括石膏

7、固定、跟骨牵引、拉力螺钉固定、切开复位钢板内固定及外固定支架固定。对于低能量所致的I型和II型Pilon骨折采用手术或非手术方法均可获满意效果［4］。但对于高能量Pilon骨折，由于多为II型和III型骨折，石膏固定难以整复骨折，并U高能量损伤常伴严重软组织损伤，石膏固定易发生筋膜室综合征，因此，保守治疗石膏固定不是最佳治疗方法。切开复位钢板内固定曾用于Pilon骨折治疗，达到了解剖复位、坚强固定及早期活动的目的，但该治疗方法是在对Pilon骨折软组织损伤认识不足的早期开展的，以致发生了皮肤软组织

8、坏死、切口感染、骨髓炎、钢板外露等灾难性后果［5,6］,对踝关节功能产生致命性影响。3.2有限内固定结合外固定支架治疗Pilon骨折的优点：①有限内固定通过小切口固定主要骨折块，借助于螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定，有助于骨折端的对位、对线与稳定，避免了内槓物过多过厚导致的内置物外露及伤口严重感染；②手术操作简单、安全，骨折整复时不须过多扩大创口，不需要广泛剥离骨膜，极大的保护了骨折断端血供，内固定极为有限，有利于创面及骨折的愈合；③利用外固定架独特的牵开作用，通过肌腱、