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1、慢性疼痛的微创介入治疗Chinesei,ourncdofRehc&ilitationMedicineOct.2009,Vo1.24,No.l09■特约稿？慢性疼痛的微创介入治疗倪家麋疼痛诊疗学作为康复医学，麻醉学和神经病学的新分支和亚专业，以1936年纽约成立第一家疼痛治疗中心为标志，不过70多年历史.近30年来，在影像学，电牛理学，神经牛物学和计算机技术飞速发展的推动下,成长极快且成绩斐然，该专业的治疗手段已经由简单的药物治疗，康复治疗,神经阻滞和局部注射发展为以介入微创镇痛术.微创介入镇痛术包括胶原酶
2、溶解术治疗颈，腰椎间盘突出症;内脏神经阻滞治疗癌症疼痛和非癌症内脏痛;腰交感神经毁损术治疗心绞痛•下肢血栓闭塞性脉管炎或幻肢痛:神经射频热凝术治疗三叉神经痛,带状疱疹后神经痛，截瘫后神经痛或残端神经痛;植人性脊髓电刺激治疗各种顽固性神经痛，蛛网膜下腔置入吗啡泵等1椎间盘胶原酶溶解术1968年美国学者Sussman使用胶原酶进行了椎问盘组织的体外溶解试验，在动物试验成功的基础上•并于1969年首次使用胶原酶来治疗腰椎问盘突出症•其治疗原理是在病变的椎问盘内或外注射胶原酶，利用胶原蛋白水解酶特异性溶解突出的髓核和纤维
3、环组织中的胶原蛋白，从而减轻突出物对神经的压迫和刺激.作为一种微创的非手术疗法使众多颈，腰椎间盘突出症患者避免颈,腰椎开放行手术的创伤口I1.1适应证①影像学诊断明确的颈椎间盘突出症,引发颈源性头痛，肩背痛或上肢痛,明显神经根压迫症状如疼痛区感觉和运动障碍:②影像学诊断明确的腰椎问盘突出症，引发椎间盘源性腰痛,下肢痛，有明显的神经根压迫症状，如疼痛区感觉和运动障碍:③符合手术切除指征;④经1-3个月止规保守治疗无效者:⑤无脊髓毁损的颈椎间盘突出症.⑥无马尾综合征的腰椎问盘突出症;⑦单一间隙椎问盘突出症最好1.2禁
4、忌证①过敏体质者;②有明显脊髓压迫者;③有代谢性疾病者;④椎间盘炎或椎间隙感染者;⑤有心理或精神障碍者;⑥骨性椎管狭窄或椎间孑L狭窄者;⑦后纵韧带骨化，黄韧带肥厚者;⑧颈椎间盘钙化或游离者;⑨椎间盘源性神经根炎;⑩孕妇和14周岁以下的儿童.1.3穿刺给药方法目前临床上主要有以下5种穿刺给药方法:①旁路穿刺盘内注射或椎间孔注射法;②经椎板外切迹或小关节内缘行硬膜外侧间隙穿刺法;③经舐裂孔置人导管注射法;④经棘间韧带至硬膜外穿刺置入导管注射法;⑤经皮切吸与胶原酶注射联合法.1.4注意事项颈椎间盘突岀症胶原酶溶解术作为
5、一种微创介入手术，创伤虽小，但风险较大，稍有不慎，胶原酶误入蛛网膜下隙或注入神经组织内，会发生严重并发症，以致造成患者死亡.安全的操作应在C形臂透视下或CT扫描引导下进行才能确认导管确实位于何处，精确定位，提高疗效,防止严重的并发症发生将胶原酶注人颈硬膜外隙的前间隙的疗效最好，可以使胶原酶与突出的椎间盘充分接触，达到允分溶解的目的，即酶底物•当不能将导管置入前间隙时,也可以置人到距离要溶解的椎问盘(突出的椎问盘)较近的侧间隙.原则是导管的尖端要尽可能接近椎间盘突出部位.注入的胶原酶和突出的椎问盘密切接触，使突出于
6、硬膜外间隙内的椎问盘溶解.腰椎问盘突出症胶原酶溶解术与颈椎间盘突出症胶原酶溶解术一样，操作应在C形臂透视下或CT扫描引导下进行，才能确认导管位置，提高疗效，防止严重的并发症发生胶原酶注入硬膜外隙的前间隙才能获得良好疗效，可以使胶原酶与突岀的椎间盘充分接触，达到充分溶解•同样，当不能将导管置入前间隙时,也可以置入到距离要溶解的椎间盘较近的侧间隙原则是导管的尖端要尽可能接近椎问盘突出的部位•这样注入的胶原酶和突出的椎问盘密切接触，使突出于硬膜外间隙内的椎问盘溶解•有的医生也用穿刺针肓接穿刺注射胶原酶，在穿刺过程中凭借
7、患者的异感来判断是否有神经被刺中，但有时患者的神经被基金项目:北京市科委课题项H(Y0204003040631)1首都医科大学宣武医院疼痛科,北京市长椿街45号.100053作者简介:倪家曝，男，教授，博t生和博十后导1J币收稿日期:2009—03—02中围康复医学杂志,2009年，第24卷，第10期毁损程度较重，被刺屮时并无感觉，会造成胶原酶被注入神经组织内，产生并发症•当疗效不佳吋，应注意检查是否神经根的炎症没有消除14-1.对腰椎问盘突出症进行治疗时,要定好椎问盘突出的准确问隙，可于该间隙进行硬膜外间隙穿刺
8、置管•一般突出物多位于腰4-5问隙或腰5—紙1间隙•南于通过駛膜外间隙置管所以也可在腰3-4或腰2-3棘问隙进行穿刺，通过置管可以将导管送人病变的问隙，以接近病变的椎间盘为佳.也可以采用经紙裂孑L穿刺置人导管.在腰4—5以上问隙用穿刺针直接穿刺风险较大,穿刺针易毁损硬膜.2介入射频神经毁损术在x线透视下或CT引导下的射频神经毁损术是治疗顽固性疼痛的有效方法•当穿刺针进入靶
