县级公立医院现状与改革思考

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1、CHINASTATEFINANCE特别尖注县级公立医院现状与改革思考□应业珍我国县级公立医院覆盖9亿多人口，是连接大医院与基层机构的桥梁和纽带，对城乡居民健康改善、服务体系完善、就医经济负担减轻发挥了不可替代的作用，但是在运行发展中也存在不少问题。2012年，我国开始巫点推进县级公立医院管理体制、运行机制、补偿机制和监管机制等改革，旨在促进县级公立医院持续发展和有效运行，更好地满足广大群众医疗服务需求。笔者对县级公立医院运行发展中存在的困难和问题进行了梳理，并在此基础上提出了改革策略与政策建议。一、县级公立戻院运行发展的困难

2、及问题(_)公益性实现程度还有提升空间县级公立医院的公益性应主要体现在不以盈利为目的、服务提供的充足性、行为的规范性、收费的可承受性，以及政府指定的公益性任务(如对□支援、对乡级卫生机构的纵向业务指导、突发公共卫生应急事件、医疗急救等)等。但现有资源配置格局与补偿机制特征，影响了县级公立医院公益性实现程度。具体表现在：服务容最有限、服务能力不足。大多数县级公立医院，尤其是县医院出现了门诊等候时间长、住院“一床难求”的局面，影响诊疗服务及质量，影响病人就医感受，职工工作负荷过重。县级公立医院大多为二级医院，受专业业务骨干数量不

3、足，人才梯队没有建立这一核心因素的制约，诊疗服务能力还明显偏低，难以承担县域内急诊、璽症病人的医疗服务，医疗服务质量不理想的问题比较突出。对照公立医院改革提出的“把90%的病人留在县内”的目标，县级公立医院目前的医疗服务容量和能力现状是两个基本的制约因素。一方面是财政基本建设、设备购置投入有限，另一方面服务需求客观存在，迫使县级公立医院自筹资金不断发展，财务负担沉重。就基本运行而言，财政基本支出补助水平低，加上医疗服务收费价格政策不完善，导致县级公立医院基本经济运行压力大。过度提供一些利润较大的医疗服务项目和开“大处方”可能

4、就成为缓解经济压力的手段。同时，不同经济地区间差距也很显著，使得医疗服务的均等化程度还很不理想。相尖调研表明，东部地区大部分县级公立医院配置了CT、部分医院配备了核磁共振等大型设备，能开展腹部微创手术、介入治疗等较为高端的服务。而西部地区的县级公立医院设备配闫整体悄况差于东部地区，甚至还存在国家璽点专项配置的设备由于医务人员水平有限而无法使用的情况，大部分医院开展的服务也仅限于常规诊疗，服务提供内容和质量与东部地区存在较大差距。群介就医经济负担依然较巫。尽管相对城市医院而言，县级公立医院就医经济压力明显降低，但是次均住院自付

5、费用约占农民年人均纯收入水平的24%，扣除食品支出后，至少占35%，就医经济负担依然较重。除医疗保障水平有限等原因外，县级公立医院经济运行压力大造成的医疗服务行为失当、成本控制能力弱或效果不佳等也是重要原因。(-)保证经济可持续运行的压力较大外部费用控制目标与内部经济运行压力叠加。医疗费用水平较高是近年来群众反响较为强烈的问题，也是本轮公立医院改革要解决的重要问题。尽管县级公立医院相对低于城市医院费用水平，但近年来，费用增速总体较快，尤其是中西部地区，很大程度上抵消了医保报销水平提高带来的好处，同病种病人自付费用绝对额并未明

6、显下降。此外，尽管这两年次均费用增长控制较好，但一旦放松管控，费用过快增长的风险依然较大。目前，县级公立医院面临卫生行政部门、医保部门要求降低或控制费用水平的压力，还要面对医院自身的财务压力。在财政补助有限、医疗服务收费中技术劳务价格严重过低的悄况下，县级公立医院要保持职工应有的收入待遇、维持日常经济运行，有的还有建设负债问题，总体压力较大，1/5左右的县级公立医院收不抵支。实施药品零加成，面临收入来源的调整。现在药品加成收入在县级公立医院经济运行中占相当比重(2011年占14.3%)，取消药品加成，如果不建立新的补偿机制和

7、补偿渠道，县级公立医院的运行和发展及其公益性必然受到影响。如此，需要增加财政补偿或对医疗服务收费进行结构性调整，这将改变原有经济运行轨迹，对各项配套政策及医院内部管理是个实质性的挑战。尤其是我国现行分稅制财政体制下，经济欠发达地区的县级财力困难，如果实施药品零加成过度依靠县级财政补偿，将带来财力难以匹配的问题o更深层次说，药品流通领域导致药品耗材“价格虚高”的问题如得不到解决，零加成政策对收入（费用）结构优化的作用也很有限。（三）医疗机构和医务人员积极性尚需逬一步调动在预算管理和医保管理上，对医院增收节支的激励导向不清。尤其

8、是医保支付方式改革中，存在过分强调“控费“目标，一味床低“支付标准”，没有统筹处理好医保基金平衡、医疗机构正常经济运行和老百姓就医经济负担之间的尖系，严重影响医疗机构参与改革的积极性，影响改革进展及效果。县级公立医院人事制度和收入分配机制尚待进一步优化。目前，不少县级公立医院人员身份较为夏