肠结核和克罗恩病临床研究比较和鉴别诊断

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肠结核和克罗恩病临床研究比较和鉴别诊近年来，由于艾滋病的流行、人口流动性增加、生活方式逐渐西方化及内镜等诊断技术的提高和普及，结核病和克罗恩病（CD）的发病率和患病率均有增加趋势。但临床上，肠结核和CD在症状、体征、内镜下表现及组织病理学方面都有很多相似之处，鉴别较困难。现就肠结核和CD的临床特点及两者的鉴别诊断进行复习、归纳、总结，旨在为临床提供参考。1•流行病学WHO统计，2006年全世界共有20亿人感染结核病，170万患者死于结核病。欧洲统计分析发现，在40万结核病人中，肠结核占l%oCD的发病率和患病率具有地区差异，亚太地区低于北美或欧洲。2•—般情况有报道称肠结核多见于青壮年女性患者，CD亦多见于女性且多为白种人［1］。但另有研究称肠结核和CD均多见于青年男性患者，男女比例分别为1.86：1和1.5：l［2］o肠结核患者多为长期居住在结核病流行区或去流行区旅游者，居住环境简陋、落后、过于拥挤的低收入群体、嗜酒或静脉吸毒者，以及医院附近居民或医疗工作者［3］,而CD患者多为居住在大城市、受过良好教育且生活较富裕的青年人［1］。3.临床症状及体征肠结核最常见的临床表现是腹痛，疼痛部位不定，其他症状还有：慢性腹泻，发热、便秘、便 血，肛门周围病变及关节酸痛等肠外症状，常合并不全肠梗阻、肠穿孔等。病变最多见于回肠末端和盲肠，可累及从口腔到直肠整个消化道。CD亦可累计整个消化道，多见于回肠末端和邻近结肠。临床上以腹痛、腹泻、腹块、肠梗阻和痿管形成为特点，可伴有发热、营养障碍等全身表现及关节、皮肤、眼、口腔黏膜、肝脏等肠外损害。肠结核和CD可合并存在，相较正常人群，炎症性肠病患者更容易患肠结核。3.实验室检查PPD实验诊断结核病的敏感性和特异性分别约70%-99.9%和64.2%-84%。QuantiferonTBgold(QFT-G)重组抗原敏感性和特异性高达84.29%和96%,可用于诊断肺结核和肺外结核［4］。应用PCR技术诊断结核的敏感性为74.1%,特异性为96.1%,且PCR和组织病理学结果的一致率高达0.737［5］。肠结核患者的血清抗结核抗体及红细胞沉降率常有升高。T-spot.TB在ITB中的阳性率显著高于CD,其敏感度和特异度分别为92.0%和92.3%［6］。血清CRP水平变化可预示病情转归。CD患者常见贫血，活动期血沉加快，粪便隐血实验常阳性。4.影像学表现胸腹部X线检查诊断肠结核和CD时价值及其有限。肠结核患者CT扫描时很少表现为肠壁增厚，不对称性肠壁增厚尤其少见，且肠壁没有分层现象，常表现为淋巴结增大，但淋巴结中央常强化减弱°CD患者肠壁常呈同心圆形或者对称性增厚，厚度约0.6-1.5mm,大约50%的CD患者CT上可 见到肠壁分层［7］o小肠CT诊断CD的整体敏感性和特异性均较高，分别达75%-90%和76%-89%［8］。在诊断小肠活动性CD及穿孔、窦道及脓肿形成等CD并发症方面，CT和MRI诊断价值相似，敏感性分别高达95.2%-100%和90.5%-100%［9］,但因为MRI无放射线，近几年已有学者提出应用MRI代替CT诊断CDo目前MRI在诊断CD时的具体表现尚无统一定论。6•内镜内镜诊断CD和肠结核的灵敏度、特异度和准确性分别为80%、25.6%和49.3%和86.7%、46.2%和63.8%［10］。肠结核和CD常发生在回肠末端，因此结肠镜检查应检查至回肠末端。内镜下肠结核可分为四种类型，即：炎症型、溃疡型、增生型和混合型。炎症型为肠结核的早期表现，常见内镜下表现为：粘膜充血水肿、糜烂伴表面渗出，病变较表浅，无溃疡和增生性病变。溃疡型肠结核常表现为肠壁散在大小不均等的溃疡，表覆黄白苔，溃疡界限多不明显；增生型肠结核表现为增生性结节，呈铺路石样改变。混合型为上述多种病变共同存在［11］。CD是全消化道疾病，大约有10-30%的病人病变部位在小肠，结肠镜下可见非对称性、节段性黏膜炎症、纵行或阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可伴肠腔狭窄和肠壁僵硬等［12］。LeeYJ及其同事认为CD患者常表现为肛门直肠周围病变，铺路石样改变，纵行或阿弗他溃疡，而肠结核病变常小于四个节段，内镜下见回盲瓣变形，横行溃疡，疤痕或假息肉形成［13］。胶囊内镜和双气囊小肠镜（DBE）检查可以直接观察病变部位及 性质。7.组织病理学表现原则上，组织病理学检查发现干酪样肉芽肿或找到抗酸杆菌可以确诊肠结核，但是临床上阳性率很低。虽然内镜下肠结核和CD均可表现为非连续性粘膜炎症、节段性病变和肉芽肿性炎，但显微镜下肠结核的肉芽肿数量较多，体积较大，常表现为典型肉芽肿特征，而且肠结核的肉芽肿性炎多位于溃疡边缘，常常相互融合且呈干酪样［2］oKumarasingheMP等研究发现CD早期内镜组织病理学检查中约96%的病人有阳性发现，其中约80%的病人表现为慢性活动性回肠结肠炎。薄片proprial慢性炎在组织病理学检查上最敏感（敏感性为92.7%）,其次依次为：活动性炎症（87.8%）,基底部浆细胞增多（82.1%）,组织结构改变（80.5%）,以及上皮细胞异常（70.7%）o回肠粘膜活检阳性率最高（94%）,其次为结肠（76%）［14］。典型CD患者也可表现为肉芽肿性炎，但较少，且肉芽肿数量少，体积小，为非干酪样，不相互融合⑵。&预后虽然肠结核继发肠穿孔时死亡率较高，但一般患者经过6或者9个月的抗结核治疗后可以治愈。克罗恩病是一个慢性进展性疾病，有终生复发倾向。确诊10年后大约50%的病人需要手术治疗，且术后10年复发率约44-55%[15]。另外，克罗恩病癌变率较高，据报导，大约79.4%的克罗恩病患者病变累及结肠合并克罗恩性结肠炎(CC),而7.4%左右的CC患者合 并结肠直肠癌[16]o9.其他：临床上，当肠结核和克罗恩病鉴别困难时，也可行诊断性抗结核治疗，治疗有效则可确诊肠结核，反之则考虑克罗恩病。参考文献：[1]SonnenbergA.DemographiccharacteristicsofhospitalizedIBDpatients・DigDisSci・2009；54(11)：2449-2455.[2]PulimoodAB,RamakrishnaBS,KurianG,PeterS,PatraS,MathanVI,MathanMM.EndoscopicmucosalbiopsiesareusefulindistinguishinggranulomatouscolitisduetoCrohn?sdiseasefromtuberculosis.Gut.1999；45(4)：537-541[3]DonoghueHD,HoltonJ.Intestinaltuberculosis.CurrOpinInfectDis.2009；22(5)：490-496・[4]KalantriY,HemvaniN,ChitnisDS.EvaluationofwholebloodIFNgammatestusingPPDandrecombinantantigenchallengefordiagnosisofpulmonaryandextra-pulmonarytuberculosis.IndianJExpBioL2009；47(6)：463-468.[5]ChawlaK,GuptaS,MukhopadhyayC,RaoPS,BhatSS.PCRforM.tuberculosisintissuesamples・JInfectDevCtries.2009；3(2)：83-87. [1]史笑梅，褚燕君，张芳宾，贾百灵.T细胞斑点试验在肠结核与克罗恩病鉴别诊断中的价值[J].河南医学研究.2013；(1)：47-50o[2]MakanjuolaD.IsitCrohn，sdiseaseorintestinaltuberculosis?CTanalysis・EurJRadio1.1998；28(1)：55-61.[3]钟捷•克罗恩病的诊断：影像与内镜技术的总体评价与应用[J].国际消化病杂志.2013；(1)：1-2.[4]SiddikiHA,FidlerJL,FletcherJG,BurtonSS,HuprichJE,HoughDM,JohnsonCD,BruiningDH,LoftusEVJr,SandbornWJ,PardiDS,MandrekarJN.Prospectivecomparisonofstate-of-the-artMRenterographyandCTenterographyinsmall-bowelCrohn"sdisease.AJRAmJRoentgenol・2009；193(1)：113-121.[5]缪应雷，欧阳钦，等.内镜及病理学检查在克罗恩病和肠结核鉴别诊断中的价值[J].中华消化内镜杂志.2002；19(1)：9-12.[6]杨维良，张好刚•论肠结核的诊治现状[J]・临床外科杂志.2008：16(1)：57-58.[7]中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组•炎症性肠病诊断与治疗的共识意见[J].中华消化杂志.2012；32 (12)：796-813o[1]LeeYJ,YangSK,ByeonJS,etal.AnalysisofcolonoscopicfindingsinthedifferentialdiagnosisbetweenTBandCD.Endoscopy,2006,38(6)：592-597.[2]KumarasingheMP,QuekTP,ChauCY,MustaphaNR,LumanW,OoiCJ・EndoscopicbiopsyfeaturesanddiagnosticchallengesofadultCrohn‘sdiseaseatinitialpresentation.Pathology.2010；42(2)：131-137.[3]Peyrin-BirouletL,LoftusEVJr,ColombelJF,SandbornWJ・ThenaturalhistoryofaduItCrohn?sdiseaseinpopulation-basedcohorts.AmJGastroenterol.2010；105(2)：289-297.[4]RubioCA,KapraaliM,BefritsR.FurtherstudiesonthefrequencyofcolorectalcancerinCrohn"scolitis：an11-yearsurveyintheNorthwestStockholmCounty.AnticancerRes・2009；29(10)：4291-4295.