破裂腹主动脉瘤的外科治疗

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1、破裂腹主动脉瘤的外科治疗葛红卫朱云峰朱永斌吴元兵姜云飞陈诚黄一鸣(苏州大学附属第三医院血管外科213003)【摘要】目的总结16例破裂腹主动脉瘤的手术治疗经验。方法回顾性分析近9年来开放手术及腔内修复治疗破裂腹主动脉瘤的临床资料，全组16例，术前均经CTA证实为破裂型腹主动脉瘤。急诊行开放手术6例，腔内修复10例。结果开放手术组一例死于术中大出血，1例术后死于多脏器功能衰竭，死亡率33%(2/6),1例患者术后出现肾功能不全，1例出现急性呼吸窘迫综合症，经对症治疗好转。腔内修复组均手术成功，无围手术期死亡病例。1例术后出现右下肢缺血，1例出现移植物综合症，随访11例

2、，1例开放手术患者二年后出现人工血管阻塞，1例腔内修复患者术后三年出现内漏。结论及时准确地进行外科手术是破裂腹主动脉瘤的有效治疗方法，腔内修复创伤小，近期生存率高，成为目前提高破裂腹主动脉瘤救治成功率的研究应用方向和趋势。【关键词】破裂腹主动脉瘤开放手术血管腔内治疗【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2013)36-0027-02破裂腹主动脉瘤(rupturedabdominalaorticaneurysm,RAAA)是严重危及患者生命的急腹症之一。病情进展快，死亡率高，回顾分析我院2004年5月〜2013年6月开放手术及血管

3、腔内治疗破裂腹主动脉瘤16例，现报告如下。1.资料与方法1.1一般资料木组男13例，女3例；年龄68〜94(平均78)岁。16病例(RAAA)中均以突发腹痛而就诊，其中8例出现休克表现，7例经扩容后血压回升。所有病例均行CTA确诊。16例中，15例合并有高血压，4例糖尿病，5例冠心病。所有病例术前诊断均为肾动脉水平以下AAA,瘤体育•径3.0〜11.5cm,平均6.8cm,其中，4例合并右骼总动脉瘤J例右骼总动脉、骼内动脉瘤；3例合并左骼总动脉瘤，1例右骼总动脉闭塞。1.2治疗方法本组6例行腹主动脉瘤切除+人工血管重建术，10例行腔内修复术。开放手术6例均在气管插管

4、麻醉下，取腹部正中切口，快速游离、控制近端瘤颈后，显露并控制双侧骼动脉，切开腹主动脉瘤，缝扎腰动脉，然后用直型或分叉型人工血管进行血管重建。其中，行腹主■腹主动脉重建1例，腹主■双骼动脉重建4例。10例行腔内修复。8例气管插管全麻，2例局部麻醉，切开显露股动脉，造影导管至腹主动脉造影，精确定位双侧肾动脉，评估近端瘤颈的长度、直径、附壁血栓以及扭曲程度，选择合适的内支架，最后进行准确释放。9例为分叉型人工血管内支^(stent-graft),1例因AAA累及--侧骼总和骼内动脉而使用主单骼动脉支架。2•结果2.1近期疗效开放手术组一例死于术中大出血，1例术后三天死于多

5、脏器功能衰竭，其余四例均存活，存活率67%(4/6),全麻清醒后均有不同程度的烦躁、请妄等精神症状；经镇静等对症治疗后症状消失，1例患者术前及术中失血性休克吋间较长,术后出现急性肾功能不全，后经血透好转，1例术后出现急性呼吸窘迫综合症,经对症治疗好转。开放手术时间3〜7h,出血量1000〜2500ml,平均1800mlo输血量1000〜3000ml,平均2200mL腔内修复组均手术成功，无围手术期死亡病例。手术时间1.5〜2h。术中及术后无输血，1例术后二周出现右下肢重度间歇性跛行，CTA示腹主动脉下段・右骼动脉段支架狭窄闭塞，行股股动脉转流术后症状消失，1例术后出

6、现低热,考虑移植物综合症，对症治疗后症状消失。平均住院日开放手术和腔内修复术分别为16.8天和10.5天。2.2随访获访14例（87.5%）,随访吋间6月〜6年，平均4年。所有患者均无腹痛、血便等症状，开放手术组1例术后二年死于肠癌，1例病人二年后复查发现人工血管阻塞，但未有严重下肢缺血症状，仍在随访中。10例腔内修复病人经CTA随访，一例术后半年死于心梗，一例失访，其余8例术后2年均无内漏、支架移位和断裂等并发症。一例术后3年查CTA示瘤体增大，支架中段扭曲，考虑近段瘤体进行性增大，支架扭曲移位导致&lota;型内漏，经造影确诊后近段支架内予以置入cuff。再次造

7、影示内漏消失。3•讨论腹主动脉瘤患者择期手术治疗的死亡率低于5%,腹主动脉瘤一旦破裂，死亡率高达66.7%[1],瘤体破裂与其直径大小呈正相关，本组二例瘤体直径分别为3cm、3.5cm,腹主动脉破裂口周围较大粥样钙化斑块，严重的钙化斑块容易导致瘤体破裂。因此，对于腹主动脉瘤择期手术指证的掌握因综合评估AAA近期有无瘤体破裂的危险。早期诊断及选择合适有效的手术方案是成功救治RAAA的第一关键。CTA能明确诊断AAA及瘤体有无破裂，同吋能了解瘤颈，双侧骼动脉等情况，有利于选择合适的手术方案。急诊开腹行腹主动脉瘤切除、人工血管置换术是经典的手术方式，尤其对于岀现休克症