腹主动脉瘤破裂的诊治

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1、腹主动脉瘤破裂的诊治吉林大学第一医院血管外科赵文光前言随着医疗技术的不断发展，腹主动脉瘤择期手术死亡率已经降到1%-3%左右，但是由于瘤体破裂导致的急诊手术的死亡率仍居高不下，多数的文献报道在30-50%之间。即使救治成功，由于心停搏导致的脑功能受损，肠缺血导致的消化功能障碍，肾衰竭等并发症的出现，使得患者的预后极差。建科六年来我们共收治6例此类患者，现将诊治经验进行探讨。临床资料与方法病例2004-2010期间共有6例患者，其中男5例，女1例，平均年龄是67岁（52～77岁）。5例是本院手术，1例是外院手术，影像诊断分别是CT1例、超声5例。术前均

2、陷入休克状态，其中2例麻醉后手术前出现心停搏。从发病到入院时间平均是3（1～7）小时；入院到手术开始时间平均1小时。方法诊断明确后，由于患者因大量失血已经出现休克状态，因此控制出血至关重要。除积极输血，进行抗休克治疗外，直接进入手术室实施局部麻醉后，切开右股动脉插入球囊导管至腹主动脉近端阻断血循环以控制出血。进入途径均是正中开腹，根据病变部位实施Y型或直型人工血管置换术。为防止肠管缺血，部分重建肠系膜下动脉和髂内动脉，清除血肿，留置引流管。术后进入ICU进行加强治疗，给予PGE1以改善肠缺血。术前状况手术状况结果针对休克实施的球囊阻断，起到了较好的效

3、果，表现为生命体征的稳定，为手术争取了一定时间。术中发现4例是腹膜后血肿，2例是破裂入腹腔。动脉瘤原因均是动脉硬化，人工血管置换方式是5例Y型、1例直型。主要并发症是肾功能衰竭4例，多脏器功能衰竭2例，院内死亡1例，1例因经济原因放弃治疗。无感染病例。讨论传统的手术治疗主要是经腹或腹膜后切除动脉瘤并行血管重建，择期手术治疗的围手术期死亡率一般在1-3%，但是破裂性腹主动脉瘤作为此病发展的终极阶段，治疗难度大，围手术期死亡率依然维持在30-50%而居高不下，其主要原因主要是出血量、救治时间、休克程度、术前肾功能等等。早期的诊治，正确的复苏和紧急手术是救

4、治成功的关键。诊断和治疗诊断上以日本学者提倡的迅速诊断法，即突发的腹背部剧痛；休克和意识的丧失；超声发现腹部动脉瘤为主要依据，不依赖CT检查。治疗上我们采取了如下措施，保证手术的顺利进行：1，尽快查清患者血型，争取在急诊就诊时完成，保证手术时血液的供应。2，使用自体回收血装置。3，尽快实施动脉阻断。4，尽量不应用抗凝治疗。5，不常规行肠系膜下动脉或髂内动脉重建。5，使用胃管，吸出胃内容物，减轻术后腹腔内压力。6，发现肾功能衰竭的迹象，尽早进行血液透析或者血液滤过。腹主动脉瘤破裂的外科治疗，最重要的是出血的控制，在入院后实施抗休克治疗、实施麻醉的这段时

5、间里，可能会因持续出血导致心脏停搏，因此，我们采取局麻的方式尽快经股动脉插入球囊导管控制出血，起到了较好的效果。虽有导致脑栓塞或肢体动脉栓塞的可能，或者球囊位置的偏差导致出血控制不佳，阻断腹腔动脉、肾动脉导致腹腔脏器缺血以及球囊破裂等不利点。但是，由此带来的状态的改善，可最大程度地争取手术时间，减少因手术操作带来的血管、肠管、尿管损伤等合并症，最终因高质量的完成手术以拯救患者生命，这是十分必要的。关于肠系膜下动脉和髂内动脉重建有报告显示未实施重建的81例破裂手术中仅有2例因肠管坏死导致死亡，提示上述动脉重建未必有必然的效果。因此，仅仅为了完成“理想手

6、术”而实施上述动脉重建，导致手术时间增加、出血量增多甚至出现副损伤很可能是一件得不偿失的事情。为预防肠缺血，我们的主要措施有术前留置胃管，实施胃肠减压；术中视肠管血运以及肿胀程度决定是否一期关腹以避免腹压升高压迫肠管导致肠缺血；术后维持良好的血液动力学以及使用PGE1制剂，均能得到较好的效果。我们把生存病例和死亡病例进行了比较，年龄和性别没有明显区别。从发病到手术的时间、动脉阻断时间、手术时间也没有明显差异。但是值得重视的是，患者出血量的多少，休克的严重程度可能提示了患者的预后。结论相对于择期手术而言，腹主动脉瘤破裂的治疗效果依然不佳，究其原因主要是

7、出血性休克导致的血流动力学的改变，全身脏器功能的衰竭等，对此采取的措施如出血的控制、维护脏器功能的正常运转等效果有限。因此，我们应着眼于防患于未然，有关疾病知识的全社会普及，包括定期体检在内的早期诊断和治疗，与救治率的提升是密不可分的。谢谢！