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1、破裂腹主动脉瘤的处理策略新疆维吾尔自治区人民医院血管外科戈小虎概述破裂腹主动脉瘤（AAA）是其致死的主要威胁。择期手术治疗的死亡率低于5%。腹主动脉瘤破裂（RAAA）行手术治疗死亡率达45%。BownMJ,SuttonAJ,BellPR,etal.Ameta-analysisof50yearsofrupturedabdominalaorticaneurysmrepair.BrJSurg,2002;89(6):714.临床资料2000年6月～2012年6月间我院手术治疗RAAA32例患者。一般资料性别男25例、女7例年龄69岁（31~82岁）合并病高血压24冠心病16糖尿
2、病7马凡综合征1结核性腹膜炎剖腹探查术1阑尾切除术1艾滋病1感染7例RAAA诊断RAAA三联征突发腹痛和(或)腰背痛腹部搏动性包块血压下降或休克具有典型症状的患者仅50%，初诊误诊率常达25%。FregoM,BiancherasG,AngrimanI,etal.Rupturedaneurysmsoftheabdominalaorta:fromtheFirstAidtotheOperatingRoom.AnnItalchir,2007,78(4):277-281.RAAA诊断造影剂外溢征RAAA诊断血栓内高密度影‘星月征’；‘小泡征’。RAAA诊断血栓在瘤壁外。RAAA诊
3、断Halliday:正常主动脉后壁凸面消失，并在椎体两侧有皱褶，呈‘皱褶样’主动脉征，提示有破裂。Halliday.Draped:CTsignofcontainedleakofaorticaneurysms.Radiology.1996;199:41RAAA诊断可见皱褶征。处理方法高度怀疑RAAA患者，如生命体征平稳者，应在术前准备就绪进入手术室前行CTA检查，做到心中有数。RAAA治疗方法积极行手术是治疗破裂腹主动脉瘤的有效方法。手术分为传统开腹手术与腔内修复两种。处理方法：手术方式的选择1994年Yusuf等首次报道急诊行EVAR治疗RAAA。多家血管外科中心手术取
4、得了预期的效果，EVAR治疗RAAA可减少输液输血，并能显著降低术后近期的并发症和死亡率。但研究认为，对RAAA无论是开腹手术还是EVAR术，术后总死亡率和并发症的发生率几乎是相同的。我们对于RAAA仍首选传统开腹手术治疗YusufSW,WhitakerSC,ChuterTA,etal.Emergencyendovascularrepairofleakingaorticaneurysm.Lancet,1994;344(8937)∶1645.VisserJJ,BoschJL,HuninkMG,etal.Endovascularrepairversusopensurgery
5、inpatientswithrupturedabdominalaorticaneurysms:clinicaloutcomeswith1-yearfollow-up.JVascSurg,2006,44(6):1148处理方法迅速阻断破口近端腹主动脉是成功前提阻断腹主动脉近端前，可控制性降压至80~90mmHg，以防止阻断前破裂大出血。处理方法：手术切口、阻断方法的选择剑突下至耻骨联合腹正中切口，可加作左肋缘下横切口以充分暴露。Buket提出对破裂性腹主动脉瘤有3种阻断主动脉的方法:经肾动脉下动脉阻断、经小网膜膈肌下动脉阻断、经胸降主动脉阻断。由于98%以上的破裂腹主动脉
6、瘤的破口在肾动脉以下，一般均无须经胸阻断主动脉。BuketS,AtayY,IslamogluF,etal.Proximalclampinglevelsinabdominalaorticaneurysmsurgery[J].TexHeartInstJ,1999;26(4)∶264.处理方法：肾脏的保护对巨大血肿或破口离肾动脉较近者，应在膈肌脚阻断腹主动脉。尽量缩短肾动脉上方阻断主动脉的时间，一旦解剖出肾下腹主动脉即在此阻断，并释放膈肌下主动脉。处理方法：近端吻合口成功建立是的手术关键处理方法：正确阻断髂动脉避免静脉损伤术中自体血回输装置的应用组织一个有经验的治疗团队和加强
7、围手术期的监护治疗有利于降低术后并发症及死亡率。肾上型RAAA的处理方法： 简化Crawford法将人造血管近端后壁纵形切开，修剪后与降主动脉远端、腹腔干、肠系膜上及右肾动脉一并呈补片状吻合。开放上述动脉后，将左肾动脉与人造血管呈补片状吻合，最后完成双髂动脉重建。感染性腹主动脉瘤破裂的处理感染性腹主动脉瘤由WhillianOsler于1885年首次报道，发病率低，约占所有腹主动脉瘤患者的0.7%-3%。死亡率约为5%-44%，死因主要为腹主动脉瘤破裂及脓毒血症。临床表现感染性腹主动脉瘤三主征：①发热等感染中毒症状②腹或腰背部疼痛③腹部搏动
