经内踝胫距关节脱位法手术治疗三踝骨折

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1、经内踝胫距关节脱位法手术治疗三踝骨折朱庆军(唐山市丰南区医院骨一科河北唐山063300)【中图分类号1R683.42【文献标识码］A［文章编号】1672-5085(2012)52-0167-02【摘要】目的探讨手术治疗三踝骨折的有效方法和临床效果。方法选择30例三踝骨折病人应用经内踝胫距关节脱位方法进行手术治疗并随访观察。结果木组30例均获得随访，随访时间为6・20个月，按疗效评定标准临床痊愈:27例，占90%；显效：2例，占6.6%；有效：1例，占3.3%；无效：0例。结论经内踝胫距关节脱位法在三踝骨折治

2、疗中，既能获得精确地关节面复位、恢复踝穴的止常解剖关系，乂能得到可靠的内固定。手术操作简单、安全、实用。【关键词】三踝骨折内固定手术治疗三踝骨折在踝关节损伤中常见。传统的手术方法易造成早期创伤性关节炎。我科于2007-2010年应用经内踝胫距关节脱位法手术治疗三踝骨折30例，取得满意疗效，现将治疗体会报告如下：1资料与方法1.1一股资料木组30例，男21例，女9例，年龄18〜65岁，均为新鲜闭合性骨折。按lange-hanson分类法：I型：旋后内收型12例，II型旋后外旋型8例，III型旋前外展型6例，I

3、V型旋前外旋型4例。致伤原因：高空坠落上3例，扭伤9例，挤压伤7例，交通伤口例。1.2手术方法腰、硬联合麻醉下手术。常规消毒、铺巾单，患肢驱血后止血带下操作。取外踝后外侧切口，内踝前内侧切口，各分别长6-8厘米，先暴露外踝骨折端并向远骨折端做部分骨膜下剥离；再经内踝骨折端进入并向前、向后侧做骨膜下剥离，牵引使足外翻胫距关节脱位，胫骨远端关节软骨面完全暴露。清除粉碎骨片及脱落的关节软骨，直视下复位后踝骨折，骨折块较大可用布山钳临时固定，由前向后两枚松质骨螺钉固定；骨折块较小或粉碎性骨折可用螺钉、克氏针固定，骨

4、缺损应植入自体松质骨；复位胫距关节，足背伸90度，复位外踝骨折，依据骨折类型选用解剖型钢板与螺钉联合固定，内踝骨折可用1・2枚螺钉固定即可，若骨块较碎可用克氏针结合张力带钢丝固定。C臂下透视骨折复位满意、内固定可靠后，放松止血带，仔细止血，20毫升注射器反复冲洗关节腔，防止残留碎骨块及关节软骨，放置引流条，闭合切口。一般情况无需外固定，术后1周即可加强踝关节功能练习，周后逐渐负重。若加用外固定者需固定6・8周，逐渐加强踝关节功能练习。1.3治疗结果本组30例均获得随访，随访吋间为6・20个月，结果术后3个月

5、均达到骨性愈合,6个月后可行内固定物取出（合并下胫腓分离者固定螺钉于术后2个月取出）。按疗效评定标准⑴临床痊愈：即踝关节肿痛消火，关节稳定，踝关节活动功能正常者27例，占90%；显效：即踝关节肿痛消失仍有少许活动受限者2例，占6.6%；有效：即踝关节有轻度活动受限，轻微疼痛者1例，占3.3%；无效：踝关节仍有疼痛，活动受限者0例。2讨论2.1解剖特点踝关节为屈戊关节，是下肢负重最大的关节，承担着包括身体运动状态下的全部负荷。内外踝均于皮下，内踝较大而突出，位置靠前;外踝位置较前者靠后约2.0cm，其平面低于

6、内踝l.Ocmo这为胫距关节脱位奠定了解剖学基础。其次：胫骨下端的关节面呈凹形，中间有骨悄，后唇较长，能防止胫骨向前脱何。距骨体则中间凹进，两边呈鞍形，前宽后窄，中立位距骨与胫骨下端关节面相匹配。跖屈位时距骨体较窄的后部进入关节，比较松弛，活动范围加人是造成踝关节损伤的重要因素。2.2手术吋机的掌握踝关节位置表浅，除单纯骨折外常'合并关节脱位、周围韧带等软组织损伤，造成关节内出血迅速、张力大，软组织调度肿胀,因此，应力争在肿胀高峰前进行急诊手术，不仅降低关节内压力又能缓解软组织张力，否则皮肤张力性水泡形成手

7、术至少要推迟一周以上，而急诊手术治疗能更快解除病人疼痛，明显缩短住院时间，节省了住院费用。2.3手术体会a）切口选择：经内踝前内侧入路应用胫距关节脱位法可在同一切口内完成内踝、后踝骨折的复位固定，又可使胫骨远端关节面获得精准的解剖对位。而后外侧等入路不能彻底暴露胫骨下端关节面，只能通过观察后踝皮质对位来间接推测后踝关节面，多存在台阶。经内踝胫距关节脱位法是利用内踝骨折断端开辟手术视野达到复位、固定后踝骨折为目的，它广泛适用于三踝骨折中后踝骨折累及胫骨远端关节面超过1/4的各种类型，方法安全可靠，便于操作。b

8、）手术内固定：三踝骨折内固定的顺序依次后踝、外踝、内踝。其中后踝骨折复位、固定较为困难，后踝骨折通过后方关节囊、下胫腓后韧带与腓骨远端相联系，骨折移位多向上、向后、向外，复位较大骨块尽量不完全游离，复位困难吋可减少足外翻程度，放松下胫腓后韧带等外侧软组织的牵拉。对较小骨折块或粉碎的后踝骨折应完全游离骨块，其骨折块多为三角形并附带有部分关节软骨，尽量保证胫骨远端关节面的完整性［2-3］,通常'需要植骨充填骨缺损，通