腹腔镜手术的并发症的预防

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1、腹腔镜手术的并发症的预防、处理和对策卢美松哈尔滨医科大学附属一院妇产科（哈尔滨）腹腔镜手术具有对患者损伤小，痛苦少，住院时间短、术后恢复快等特点。现腹腔镜下已能完成各种以往需开腹进行的妇科手术，甚至恶性肿瘤的治疗手术。同开腹手术一样，即使很小的腹腔镜手术，也会发生并发症。腹腔镜手术常见的损伤有机械损伤和热能量损伤等。这与手术医生的经验，手术方式及范围以及病变程度有一定的关系。近年来，随着腹腔镜技术的发展，手术性操作的比例增加，但并发症发病率却呈下降趋势。这可能与手术经验的丰富，技巧的成熟有一定的关系。1972年AAGL报告12182手术例数，并发症发生82例。为0.68%。死亡3例，死

2、亡率2.5/100,000。1988年AAGL报告，36928手术的例数，并发症发生568例，为1.54%。死亡2例，死亡率为0.54/100,000。1991年AAGL报告，56536例手术，并发症的发生573例，为1.01%。1例死亡，死亡率为0.18/100,000。而法国的一个研究组织对7个腹腔镜中心17521例腹腔镜下操作的并发症进行分析，总发生率为3.2‰。诊断性腹腔镜和小手术的并发症为1.1‰，较大手术的并发症为4.8‰，而较复杂的为8.9‰。总之随着手术难度增加，并发症增多，中转开腹率也增加。虽然损伤并发症增加，但死亡率明显下降，这可能与腹腔镜医生处理并发症的经验及能力

3、日益提高有关。腹腔镜手术的并发症是其特有的，与开腹手术不同：损伤原因：1、手术设备器械存在的自身缺陷。2、手术医生缺乏系统的腹腔镜技术培训。3、手术病人适应症选择不当。4、手术范围扩大。5、手术误操作。6、手术医生技巧不成熟。7、手术医生解剖知识的欠缺。损伤类型：1、气腹形成过程的损伤。2、套管针穿刺造成的损伤。3、电外科器械造成的损伤。4、麻醉造成的损伤。5、医生手术操作造成的损伤。气腹和套管针穿刺过程时血管及脏器的损伤是最常见的手术并发症，占并发症一半以上，危及生命。如何预防和处理这样的损伤是本文的重点。1.与气腹针穿刺及气腹形成有关损伤气腹针穿刺时需将针鞘开放，这样穿刺过程遇到腹

4、腔内容物可移开针尖。当针觉穿刺壁层腹膜后将其推进2—3mm，能够减少意外损伤。判断气腹针位置是否正确，可采用“抽吸试验”、“悬滴法”、“腹内压读数”等。甚中“抽吸试验”较为安全：即将气腹针进入腹腔后，外接注射器回吸：正常情况下则无液体抽回，再注入少量盐水，抽吸，仍无液体，则示为安全。若抽吸回液体，则提示针未能进入腹腔。若吸回血液，则提示针可能进入血管。若吸回肠液，则提示可能误入了肠管。若吸回尿液，则提示可能进入了膀胱。因此“抽吸试验”一旦发现阳性结果，则需做相应处置。气腹针穿刺中出现并发症的表现有：CO2气体充入压力读数较高，充气后肝浊音界消失，皮下有捻发音，肛门排气，血尿或尿管中有气

5、泡，血压突然降低等。腹膜外注气多发生于腹膜前，若气腹针未穿通腹直肌筋膜可造成皮下气肿，若能早期发现，可拔出气腹针，重新穿刺。若已有大量气体，则需将气体放出，再行穿刺，必要时停止手术。若意外穿刺血管再注气会造成致命的气栓。可形成心脏栓塞、脑栓塞。一旦可疑则立即停止注气，行中心静脉插管，吸出循环系统的气体，同时予100%氧气吸入及补液对症治疗。腹腔镜手术医生如能坚持正确的气腹针穿刺操作，气体栓塞是可以避免的。1.套管针穿刺的损伤气腹形成后，套管针穿刺点存在着一个可操作的安全空间。若腹腔内有大网及肠管粘连，则仍可能出现损伤，套管针直径较大所以与气腹针相比，引起的损伤严重。套管针穿刺，取出管芯

6、，需注意是否有新鲜血沿管鞘流出或有异味，及时发现问题。第一套管针穿刺时应取患者水平位，在脐两侧用巾钳或用手直接提拉腹壁，将套管针向骶骨窝方向插入，这样可使脐与主动脉之间的距离为最大。同时控制套管针以扭转形成插入，忌粗暴用力。若操作方向错误或用力失控均会增加损伤的危险性。辅助套管针穿刺需在直视下进行，用光源透照腹壁的方法，确定腹壁血管的走行；或在镜下直接观察腹壁下的血管，以便于调整套管针穿刺方向，避免损伤血管。对于腹部手术史，可疑盆腔广泛粘连的病人可采取开放式腹腔镜手术，以提高其安全性。血管的损伤血管的损伤是腹腔镜手术中转开腹及患者死亡的原因，占并发症一半，由气腹针造成的血管损伤约为36

7、%。由套管针穿刺造成的血管损伤约为32%，所以血管损伤必须及时发现并处理，否则后果严重。腹壁血管损伤——是腹腔镜最常见的损伤并发症，常见的是浅层腹壁下小动脉和腹壁下动脉，大部分是由辅助套管针穿刺所致。如果术中发现存在沿腹壁流至腹腔内的新鲜血，或穿刺口血肿及其周围淤血严重，统统提示有腹壁血管损伤的可能。此时需进行处理。一是可采用在腔镜指导下全层腹壁缝合打结止血；二是采用双极电凝止血或用气囊导尿管注水压迫止血。若止血困难则需将切口延伸、暴露进行结扎