腹腔镜手术的并发症以及预防措施

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1、腹腔镜手术的并发症以及预防措施CONTINUINGMEDICALEDUCATIONVol.20.No.5016知识篇腹腔镜手术的并发症以及预防措施ComplicationandPrecautionofLaparoscopicSurgery冷金花（中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科100730）LENGJin-hua作者简介冷金花（1963-），女，教授，主任医师，主要方向为妇科内镜和子宫内膜异位症。现兼任国际妇科内镜协会会员，亚太地区内镜协会会员，中华医学会妇产科分会中青年委员，中华医学会妇产科分

2、会内镜学组委员兼秘书等职。腹腔镜手术在妇科领域的应用越来越广泛，许多以前需开腹才能完成的手术，目前已逐渐被腹腔镜手术所替代。腹腔镜手术有着众所周知的优点，如切口小，手术效果好，术后痛苦少、恢复快，住院时间短。与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术有以下特点：（1）手术非直视下进行，而是在二维影像下的操作；（2）手术的体位不同，常需要头低脚高位；（3）手术时需要气腹以暴露手术视野；（4）手术器械常常为电手术器械或其他有能量的器械；（5）一些手术并发症手术中不易发现或容易忽略，而且腹腔镜处理并发症有一定困难，常需要开腹完

3、成。医生的手术经验、手术方式及范围是影响并发症发生的类型及严重性关键因素。了解并发症的发生有关因素，掌握其临床表现以及预防、治疗措施，是减少并发症的发生、提高医疗质量、保证手术安全性的关键。1腹腔镜手术并发症发生率美国妇科腹腔镜协会（AAGL）的报告显示，1972到1988年腹腔镜手术并发症率及死亡率从0.68%及25.0/10万，下降到0.15％及5.4/10万。但1991年的并发症的发生比1988年上升了1.5倍［１］。腹腔镜手术的并发症与手术的难度有关。文献报道诊断性腹腔镜的并发症发生率为0.19%～0.

4、27%，而腹腔镜手术并发症为1.6%～3.0%，其中以LAVH的并发症最高，达9.4%～16.6%［2～5］。我院腹腔镜手术总的并发症发生率为1.92%，其中附件手术及子宫肌瘤剔除的并发症分别为0.9%及1.9%，LAVH并发症为6.67%［６］。虽然随着腹腔镜手术技术的提高，腹腔镜手术总的并发症呈下降趋势，但随着腹腔镜手术的广泛开展，手术适应证不断拓宽，手术难度的不断下降，并发症特别是严重并发症的发生并不一定减少，因此应时刻警惕并发症的发生。2腹腔镜并发症的分类2.1腹腔镜特殊并发症：包括穿刺并发症、气腹相关

5、并发症以及能量器械相关并发症。2.2手术相关并发症：包括血管损伤、膀胱输尿管损伤以及胃肠道的损伤等。2.3其他并发症：包括麻醉并发症、神经损伤、切口疝及恶性肿瘤切口种植。3腹腔镜特殊并发症3.1Trocar穿刺的分类3.1.1闭合式：即进Veress气针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式（如图1所示），临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成可导致腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤[７]。3.1.2开放式也称Hasson法：即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar，再形成气腹。比较耗时，如果

6、切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有粘连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。3.1.3Trocar直接插入法：即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。3.1.4直视Trocar穿刺法（OpticTrocar）：即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入Trocar中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性［８］。但所用的Trocar均为一次性，成本高，不适合广泛应用。3.2腹腔镜穿刺相关并发症的分类腹腔镜穿刺损伤主要为腹膜后、大网

7、膜及腹壁继续医学教育第20卷第16期51知识篇血管以及内脏脏器。GarryR[９]主张将腹腔镜穿刺并发症分成两类：Ⅰ类损伤，指位于正常位置的血管或肠管的损伤；Ⅱ类损伤，指粘连于腹壁的腹腔镜组织器官的损伤，其他大网膜或大网膜及肠管损伤为ⅡA，仅有肠管损伤者为ⅡB。这种分类法对了解不同部位损伤的发生的原因以及相关的预防措施都有着实际意义。3.2.1腹膜后血管损伤:由于腹膜后血管的解剖位置，故损伤均为Ⅰ型。最常受损的腹膜后血管为右髂总动脉，其次为腹主动脉及下腔静脉。腹主动脉的解剖位置中线稍偏左，右髂总动脉通过中线后再

8、进入盆腔。左侧髂总动脉位于乙状结肠的下方，故较少受损。腹膜后血管损伤为严重的并发症，一旦损伤出血凶险有生命危险。气针引起的血管损伤可用抽吸试验证实，一旦诊断，应将气针留置于血管内，立即开腹修补。留置气针的目的：一方面可作为指示，手术时易找到出血部位，另一方面亦有减少损伤处出血的作用。进入腹腔后立即于肾动脉下方压迫腹主动脉，并由血管外科医生修补。如腹腔内无明显出血，应注意腹膜后血肿的可能