湖北省医院管理年活动督导检查补充方案编制和使用

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1、《湖北省医院管理年活动督导检查补充方案》编制和使用说明1、根据全省第一次督查情况，借鉴卫生部督查方案，参照湖北省管理年活动督导检查方案的要求，本着查实、查细、查严的原则，制定本补充方案。2、补充方案中未明确扣分办法的，由检查人员据相关分值酌情扣分。3、督查时以《湖北省医院管理年活动督导检查方案》为主，补充方案为辅。补充方案与督查方案同时使用，分别计分。4、各个单项分值，扣完为止，不得倒扣分。湖北省医院管理年活动督导检查补充方案序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分1严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，做到依

2、法执业，行为规范。1.1问卷考核院领导班子、有关职能处室负责人、部分科主任、护士长（共15人）对应知卫生法律、法规和医院管理年活动要求的掌握情况及格率<60%不得分，60－69%得1分，70－79%得2分，80－89%得3分，>90%得4分41.2是否按照《医师外出会诊管理规定》建立相关管理制度并落实无制度或不符合规定扣2分；有制度不落实扣1分2序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分2加强急诊科（室）能力建设，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到

3、位，急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。2.1急诊科是否独立设置，是否设立内科、外科急诊；人员是否相对固定，配置是否合理，能否满足急诊工作需要，1项不符合要求扣0.5分12.2检查急诊科医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师（毕业三年以上）发现低年资医师独立值班或进修医师独立值班1人扣0.5分12.3检验科、医学影像（放射、CT、超声）、血库和药房是否24小时为急诊提供及时服务1个部门不符合要求扣1分12.4模拟演练3个专科急会诊（查急诊科和内外科病区各1个）有1个急诊会诊时间超过10分钟扣2分22.5检查

4、医院总值班在岗和应急处理情况总值班接急诊科报告后，到位时间超过10分钟，扣1分1序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分2.6检查内外科各1个病区值班医师是否在岗（一线、二线及总住院医师）有1个病区不符合规定扣1分12.7观察院前急救与急诊衔接是否紧密，急诊绿色通道是否通畅若院前急救与院内急诊衔接存在薄弱环节，扣1分12.8现场考核2名急诊医护人员心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用，1人一项不合格扣1分；42.9急诊科必备的急救设备（如供氧设施、抢救车、呼吸机、吸引器、除颤器、心电监护仪、洗胃机等）及药品配备不全或不能正常使用

5、扣1.5分；急诊设备或药品摆放不合理扣0.5分2序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分3加强临床实验室室内质量控制和室间质量评价工作。3.1临床检验实验室是否集中设置，统一管理，资源共享，查检验部门设置与检验收费项目清单发现院内两个以上实验室开展同一检验项目检查的，扣1分13.2建立完善临床实验室质量保证体系，统一标准，保证质量。检验科及其它实验室均有室内质控程序或方法；参加室间质评；有检验项目操作规程；有检验仪器操作规程；仪器设备定期校准检测缺1项扣1分23.3检验报告及时、准确、规范，有审核制度，建立危急结果报告制度住院病人化验单

6、上无审核人签名，或未建立危急结果报告制度，扣1分1序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分3.4有标本采集、储存、运输、交接、处理规定并认真落实无规定或未认真落实的，扣1分13.5建立质量改进体系：有处理差错事故、室内质控失控、室间质评不及格的程序或规定，并有记录。缺1项扣0.5分13.6控温仪器有无温度记录；放置大型仪器的房间有无温湿度记录；有无实验检查使用蒸馏水的质量记录。缺1项扣0.5分1序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分4加强科学合理用血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。4.1是否建立完善的临床用血管理制度，用

7、血记录是否齐全不符合要求扣1分14.2临床用血管理是否规范未经许可自采自供或通过非指定渠道供血扣2分；紧急临床用血后未按规定上报扣1分；一例临床用血不合理扣1分25医院领导定期专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作检查2005年5月1日以来发生重大医疗过失行为或医疗事故整改情况无整改或措施未落实扣1分16缩短各种等候和各项检查预约、报告时间。创造条件，开展预约挂号服务。现场查看高峰时段挂号、收费、取药时间是否过长有一处超过10分钟扣1分2序号督查指标检查方法及评分标准分值扣分依据实得分7提供私密性良好的诊疗环境。7.1现场查看门诊诊室是否按出诊

8、医师数接治患者，不符合要求扣1分17.2医学影像检查是否为患者提供更衣服务设施和必要的放射防护条件不符合要求扣1分17.3查体（门急诊、ICU）、超声