湖北省“医院管理年”活动中医医院督导检查方案

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1、湖北省“医院管理年”活动中医医院督导检查方案为督导检查全省“医院管理年”活动中医医院工作情况，确保“医院管理年”活动取得明显成效，根据《湖北省“医院管理年”活动实施方案》（鄂卫发〔2005〕25号），制定本方案。—、督查对象各级卫生行政部门及全省各级各类中医医疗机构（含中西医结合医疗机构、民族医医疗机构）。二、督查内容（一）组织领导1、成立“医院管理年”活动领导小组和工作专班；2、制定“医院管理年”活动实施方案；3、召开会议对“医院管理年”活动进行动员、安排和部署；4、及时汇总上报工作开展情况。（二）宣传教育5、通过横幅、板报、电子屏等形式对“医院管理年”活动进行院内宣传；6、

2、通过报纸、电视、电台、网络等媒体对“医院管理年”活动进行社会宣传。（三）依法执业7、组织医务人员认真学习《执业医师法沢《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》、《中华人民共和国中医药条例》、《湖北省发展中医条例》等法律法规和相关政策，做好学习记录。8、严格执行医疗机构准入制度。医疗机构持有《医疗机构执业许可证》，严格按核准的诊疗科目执业，未经批准不得设立各类诊疗中心，不得随意更改和加挂机构名称。无“承包科室”和“出租科室”。不开展非法性病诊疗活动。9、严格执行医务人员准入制度。医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士持有

3、《护士执业证书》。医疗机构及其从业人员在法定时限内办理变更、注销等执业手续。无非法聘用人员现象。10、严格执行岗位责任制和中医、中西医结合诊疗护理技术规范和常规，做到医务人员人人知晓，执业行为规范。（四）医疗质量和医疗安全11、有院质量管理委员会和科室质量管理组织，医院领导定期专题研究提高医疗质量和保障医疗安全工作。明确院长是医院医疗质量管理第一责任人。12、健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、中医病历书写规范与管

4、理制度、交接班制度、技术准入制度、住院医师培养考核制度。13、急诊科专业设置、人员配备合理，抢救药品、抢救用中药、器械齐全，处于备用状态。急诊科（室）医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作。实现急诊会诊迅速到位，做到急诊室、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率及中西医结合治疗率。14、认真执行《医疗废物管理条例》、《医院感染管理规范（试行）》（卫医发〔2000〕431号）和《湖北省医院感染管理质量评价标准（试行）》，配备医院感染管理专兼职人员，并持证上岗。有院感管理制度、计划和总结。重点加强对感染性疾病科、口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透

5、析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等部门的消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理，控制医院感染率。15、按照《湖北省2005年传染病防治执法检查工作方案》（鄂卫办发〔2005〕11号），有负责传染病疫情报告管理的部门和人员,有传染病疫情报告制度；县级以上单位实现传染病疫情网络直报；疫情报告内容、方式、时限、程序符合规定。16、合理检查、合理用药、因病施治，重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号），坚持抗菌药物分级使用，开展耐药菌株监测。17、加强中医重点专科建设，各市州卫生行政部门及各级中医医院要制定本区域和本单位中医重点专科发展规划，给予相应的人、

6、财、物投入，促进中医重点专科的发展。各级中医医院要不断提高中医辨证论治和理法方药水平，积极研发院内中药制剂。18、认真执行《中医护理常规、技术操作规程》，健全并落实分级护理制度，做好基础护理、一级护理和专科护理，正确施行护理程序，提高基础护理合格率和危重患者护理合格率。开展整体护理与辨证施护。19、贯彻落实《湖北省临床检验管理办法》（鄂卫发〔2003〕2号），加强临床实验室室内质量控制工作，开展临床检验室间质量评价活动。20、按照《湖北省医疗机构临床输血工作检查评分标准（试行）》（鄂卫发〔2004〕77号），积极推行成分输血，保证血液安全，杜绝非法自采自供血液。21、制定防范、

7、处理医疗事故预案，防范措施到位，杜绝医疗事故的发生。如出现医疗事故，能及时认真处理。重大医疗过失行为和医疗事故及时上报。22、建立、完善医患沟通制度，主动加强与病人的交流，耐心向病人交待或解释病情，并使用通俗易懂的语言。进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗前，获得患者（家属）的书面签字知情同意。（五）医院服务23、根据病人流量，增加挂号、划价、收费、取药、采血、诊断等服务窗口数量，缩短病人等候时间。挂号、划价、收费等服务窗口做到收费标准明码标价。缩短检验、心电图、超声、影像常规检验检查项