《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》（2014）要点

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1、《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》（2014）要点㈠引言随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PIC）技术的发展，对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注。㈡对比剂的分类第一代（高渗对比剂）、离子型单体第二代（低渗对比剂）、非离子型单体、（碘海醇、碘帕醇、碘普罗胺、碘佛醇）第三代（等渗对比剂）、非离子型二聚体、（碘克沙醇）㈢PCI术中碘对比剂使用的基本原则1.对比剂的适应证和禁忌证⑴绝对禁忌证：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。⑵慎用碘对比剂的情况：①肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭。对这些患者，建议使用等

2、渗或低渗对比剂，避免大剂量或短时间内重复使用碘对比剂；②分泌儿茶酚胺的肿瘤；③妊娠和哺乳期妇女；④骨髓瘤和副球蛋白血症；⑤重症肌无力；⑥高胱胺酸尿；⑦有含碘药物、食物过敏史。2.碘过敏试验本共识不建议在注射对比剂前进行碘过敏试验。3.签署知情同意书4.对比剂用量应尽量减少对比剂的用量以减少毒副作用。冠脉造影术时尽量采取合适的投照体位和减少每次推注量，避免短时间内大量快速和连续推注对比剂。对慢性闭塞性或复杂多支血管病变的PCI程序应尽量简化，减少对比剂用量，总量最好控制在300～400ml以内。5.对比剂处理建议用前将对比剂加热到37℃，便于推注。6.预防性水

3、化如果患者不能通过口服方法水化，则应考虑在对比剂给药前6～12小时。给药后4～12小时给予水化，即采取静脉输注0.9%生理盐水100ml/h。㈣对比剂不良反应的发生机制及处理原则1.发生机制：对比剂的不良反应可分为特异质反应及物理—化学反应。⑴特异质反应（细胞释放介质、抗原抗体反应、激活系统，胆碱能作用）。⑵物理—化学反应（渗透压、电荷、黏度、化学毒性）。2.对比剂不良反应的处理：常见的有荨麻疹、恶心/呕吐、面色潮红、低血压、一过性肾功能下降。①对于轻微的不良反应，根据情况给予对症治疗。②对于需要使用药物治疗的不良反应，及时呼叫临床医师参与处理。③对于出现气

4、管、支气管痉挛、喉头水肿或休克等症状者应立刻抢救。如果患者心跳停止，应迅速进行心脏按压及心肺复苏抢救。㈤对比剂肾病1.对比剂肾病（CIN）的定义CIN是在使用对比剂之后，血清肌酐水平升高到一定程度或相对于基础水平升高一定比例，排除其他原因导致的肾损害。在临床试验中最常用的CIN的定义是应用碘对比剂后48内血清肌酐水平升高44.2µmol/L或比基础值升高25%。2.CIN的发病机制CIN的发生是多因素共同参与的结果，其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤，这是肾血流下降，渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用的结果。3.CIN的危险因素CIN的主要危险因素为原有

5、肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多，其他可能的危险因素有心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏、用肾毒性药物、高龄和贫血等。4.CIN的鉴别诊断对CIN的诊断要谨慎，注意与其他病因相区别，如肾前性（容量不足、失血、心输出量减少）、肾性（肾脏缺血、肾血管栓塞、主动脉内气囊反搏放置错误、药物影响）、肾后性（输尿管阻塞）。5.CIN的预后大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性（7～10天会回落到或接近基线水平）。肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。CIN患者PCI术后并发症发生率更高且增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。6.CIN的预防措

6、施⑴基础肾工能评估：在应用碘对比剂之前评估基础肾功能非常重要。单用血清肌酐水平不足以准确评价肾功能。CIN中国基识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值：适合中国人的改良形式：GFR(ml/min·1.73㎡)=1.75×Sr（mg/dl）-1.154×年龄-0.203×（0.79女性）针对紧急情况，如果使用碘对比剂进行PCI治疗的获益大于等待的危险。2009年的《对比剂肾病中国专家共识》提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。⑵对比剂的选择等渗对比剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用，除此以外其他低渗对比剂被增加到推

7、荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为Ib类的证据。⑶水化目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。对此剂中国共识小组认为，对于有CIN危险因素的患者应该在造影前12小时并接续到术后6～24小时给予等渗晶体液[1.0～1.5ml/（kg·h）]。⑷控制对比剂剂量对肾功能不全患者，CIN和PCI时对比剂用量更为严格，接受对比剂的总量不应超过其基础GFR毫升数的2倍。也可参考Cigarroa计算公式：[5ml×体重（kg）/Cr(mg/dl)]（1mg/dl=88.4µmol/L）。⑸药物治疗已对N-乙酰半胱氨酸等多种药物进行研究，无证据表明这些药物

8、预防和治疗CIN的效果。应在术前至少24小时停用双胍