冠脉介入治疗对比剂应用专家共识张月兰

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1、冠脉介入治疗对比剂应用专家共识中国医科大学附属第一医院心内科张月兰随着冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PercutaneousCoronaryIntervention，PCI）技术的迅速发展，对比剂的使用越来越广泛，其安全性和合理选择也日益受到关注。2010年10月《冠心病介入诊疗对比剂专家共识》公布。共识工作小组通过对现有循证医学证据系统性地回顾，并结合专家的临床实践经验，共同制定了此共识，以期规范和指导对比剂的临床使用。分类结构通用名分子量(MW)碘含量(mg/ml)渗透压(mOsm/kgH2O)第一

2、代（高渗对比剂）离子型单体Ditriazoate6363001550碘酞酸盐6363251700Ioxithalamate6433001890第二代（低渗对比剂）非离子型单体碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普罗胺791300370590770碘佛醇807320350710790离子型二聚体碘克酸1270320600第三代（等渗对比剂）非离子型二聚体碘克沙醇1550320290对比剂肾病（CIN）的定义目前CIN尚无统一的诊断标准。在临床试验中最常用的对比剂肾病的定

3、义是应用碘对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl（44.2umol/l）或比基础值升高25%。根据2008年欧洲泌尿生殖放射协会的建议，CIN的诊断标准为使用碘对比剂后3天内，血清肌酐升高>25%或0.5mg/dl。根据欧洲肾脏病学专家建议，CIN将会被对比剂诱导的急性肾损伤（ContrastInducedAcuteKidneyInjury，CI-AKI）代替，诊断的标准将会更改为48小时内血清肌酐水平升高>0.3mg/dl或7天内升高>50%。对比剂肾病（CIN）发病机制目前尚未完全阐明。但

4、可以肯定的是，CIN的发生是多因素共同参与的结果。其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤，这使肾血流下降、渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用的结果。这些都与对比剂的渗透压和化学毒性有着密切的关系。对比剂肾病（CIN）的发病机制（1）肾脏血流动力学变化（2）渗透效应（3）对肾小管上皮的直接毒性作用（4）粘滞度假说对比剂肾病（CIN）的危险因素主要危险因素：原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多。其他可能危险因素：心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏（IABP）、用肾毒性药物、高龄和贫血等。CIN风险评分

5、量表对比剂肾病（CIN）的预后大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性的，即应用对比剂后的24～48小时内血清肌酐值会增高，3天达峰值，而在7～10天内会回落到或接近基线水平；其转归与肾功能减退及患者状况有关，肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。CIN患者PCI术后并发症发生率更高，同时增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。对比剂肾病（CIN）预防措施（1）基础肾功能评估（2）对比剂选择（3）水化（4）控制对比剂剂量（5）药物治疗CIN的预防措施—基础肾功能评估基础肾功能评估是预测接受

6、PCI的患者发生CIN危险的重要方法。肾小球滤过率或肌酐清除率更能准确反映肾功能情况。推荐使用简化MDRD公式计算成人eGFR。根据我国慢性肾脏病人群特征，我国肾脏病学者已经将该公式进行调整，使之更适合我国人群。CIN的预防措施—基础肾功能评估CIN共识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值。针对紧急情况，如果使用碘对比剂进行PCI治疗的获益大于等待的危险，2009年的《对比剂肾病中国专家共识》提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。CIN的预防措施—对比剂的选择对比剂的渗透

7、压是影响CIN发生的重要因素。循证医学证据表明，合理选择对比剂的种类是降低高危患者发生CIN的风险的重要环节。CIN的预防措施—对比剂的选择在2009年ACC/AHA/SCAI的冠状动脉介入治疗指南更新时提出，如果需要冠脉造影或行PCI术，等渗对比剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用。一些低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为Ib类的证据。CIN的预防措施—水化通过动物实验观察分析及随机临床研究证实了水化是降低CIN发生风险的关键。水化可以增加肾血流量，减

8、少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成，从而降低对比剂肾病的发生率。使用等渗晶体液（生理盐水或重碳酸盐溶液）比低渗溶液可能更为有效。由于目前尚无充分证据表明重碳酸盐溶液比生理盐水更好，因此，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。CIN的预防措施—水化无充分证据表明口服补液的效果和静脉持续生理盐水输注相当。对于有CIN危险因素的住院患者，应该在造影前12小时并持续至术后6～24小时给予等渗晶体液（1～1.5ml/kg/