腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术68例临床体会

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1、腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术68例临床体会沈旭军（江西省广丰县血吸虫病防治站334600）【摘要】目的探讨腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床治疗心得。方法回顾分析我县近6年来68例腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术的临床资料。结果68例患者均顺利恢复，无明显并发症，住院时间平均7d。结论腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术术后患者恢复快、损伤小、效果好，值得临床推广。【关键词】腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术2005年12月至20口年12月，我县釆用腹腔镜微创技术下治疗上消化道穿孔68例，治疗效果满意，

2、现报道如下。1资料与方法1.1一般资料木组共68例，年龄17〜79岁，势56例，女12例，32例有明显的溃疡病史。4例有2次穿孔史。穿孔至手术时间3〜42h,空腹穿孔32例，餐后3.5h内穿孔36例，60例患者术前均具有典型的弥漫性腹膜炎症状，8例具有局限性腹膜炎，60例X线发现膈下游离气体，8例未发现游离气体，穿孔直径大约3.5〜1.6mmo合并糖尿病6例；慢性支气管炎8例；高血压病10例；心肌缺血12例。均行血常规、血尿淀粉酶、腹部B超、腹部立位平片，术前明确诊断60例，8例可疑。1.2治疗方法64

3、例患者在气管插管全麻下行胃十二指肠溃疡穿孔腹腔镜缝合修补术,4例行牛物蛋白胶凝血海绵封堵法，腹腔压力设定为13〜ISmmHgo首先脐下缘置lOmmTroca造气腹并探查腹腔。于左锁骨中线肋缘下2cm处置另一lOmmTroca,右锁骨中线肋缘下2cm处置5mmTrocao必要时右腋前线脐上2cm处再置5mmTrocao入腹后首先探查右上腹，可见混浊脓性胃内容物，明确为十二指肠前壁溃疡穿孔60例，胃窦部溃疡穿孔8例，找到穿孔部位后，探查穿孔处及周围组织情况，对胃窦部溃疡穿孔常规取活检行快速冰冻病理，以排除癌

4、性穿孔。确认为消化性溃疡穿孔后，以3—0无创缝合针线，自左侧腹10mmTroca处进入腹腔，依常规上消化道穿孔修补方法缝合1-2针，打外科结封闭穿孔并结扎固定部分大网膜于穿孔缝合处。其中4例，溃疡穿孔较小，直接用生物蛋白胶凝血海绵封堵。直接用冲洗吸引器反复冲洗全腹腔，尽量消除外溢的胃肠道内容物及脓苔，冲洗毕确认穿孔处无消化道内容物外溢后，于右下腹另置-lOmmTroca,经此孔放置1根引流管于盆腔底部，另于右腋前线或右肋缘下锥孔放置1根引流管于穿孔处附近，固定引流管并缝合2个10mmT孔腹膜层，术毕。2

5、结果68例手术时间30-70mino术后9h可下床适当活动，术后一•天腹痛明显减轻。2-4d引流量<20mL,拔除2根腹腔引流管。肛门通气、无腹胀、胃管引流液<100mL拔除，停止胃肠减压，术后3天流质饮食，术后第3天可自如活动，无腹部压痛，住院吋间5-8do术后继续应用质子泵抑制剂、抗幽门螺杆菌抗生素、及胃黏膜保护剂治疗，十二指肠溃疡用药2—4周，胃溃疡用药4—6周，3个月后复查胃镜。本组患者术后恢复顺利，未出现任何并发症。术后随访，均未出现粘连性肠梗阻及腹腔脓肿。3讨论近年来，由于H2受

6、体阻滞剂在临床上应用，使溃疡病的内科治疗面貌大为改观。随着强效的抑酸制剂、胃粘膜保护的应用及对幽门螺旋杆菌在溃疡病发病中作用的认识，胃、十二指肠溃疡需要行择期手术治疗的病例已明显减少。有很多胃、十二指肠良性溃疡穿孔病人仅行单纯穿孔修补术，术后结合内科治疗,便可治愈。随着胃十二指肠溃疡治疗药物的进展，溃疡病治愈率达90%以上，因而对溃疡病穿孔病人仅施行简单的穿孔修补术并辅以H2受体阻滞剂已成为治疗的趋势。因新型抗溃疡病药物的出现，使溃疡穿孔修补术后溃疡复发率大大减少和再次手术率大大降低。且因为单纯穿孔修补

7、术创伤较小、吋间短、手术病死率低，目前仍是处理胃、十二指肠球部穿孔的主要手段。对于临床症状不典型，既往无溃疡史，腹部立位片无隔下游离气体，术前不能明确诊断的病例，此吋充分显示出腹腔镜的优越性，其集诊断及治疗于一体，既能明确诊断，又能手术修补穿孔。腹腔镜探查吋，气腹加人了腹腔的间隙，进镜后可以迅速发现并确定病变部位和性质，较清楚地显示病变范围及程度。避免了常规开腹探查手术时因紧张而造成寻找和暴露病变部位的困难，尤其是能够避免由于病变部位的不确定性给开腹切口的选择造成的困难。本组8例患者，腹部平片没有发现膈

8、下游离气体,行腹腔镜探查明确为消化道穿孔并进行修补，避免了以往盲目的开腹探查。现在腹腔镜技术发展很快，一些基层医院已逐渐开展，只要掌握了基本腹腔镜技术，并能熟练行腔镜下打结缝合，就可完成穿孔修补术，本组病例中64例均行缝合修补，手术顺利。腹腔镜手术视野显示清楚，沿消化道长轴横行缝合，一般缝合1-2针足够，进出针均从溃疡周边正常组织，只需强调缝闭穿孔的效果即可；而在溃疡穿孔较人时，在结扎线和穿孔之间直接覆盖人网膜或凝胶海绵，以利穿孔部位的愈合