胆总管切开联合左肝叶切除治疗左肝内外胆管结石32例临床分析

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1、胆总管切开联合左肝叶切除治疗左肝内外胆管结石32例临床分析李世功李汛梁育川陈文元裴爱华邢文军(甘肃省武威肿瘤医院肝胆膜外科甘肃武威733000)【摘要】目的：探讨左肝内外胆管结石的治疗方法。方法：分析2007年5月至2009年12月我院收治的32例左肝内外胆管结石的手术治疗方法及疗效。结果：胆总管切开联合规则性肝段切除取石13例，胆总管切开联合左肝外叶切除取石17例，胆总管切开联合左半肝切除取石2例，32例均行胆总管切开与左肝残面胆管对口冲洗。其中30例行“T”引流，2例行胆肠吻合。合并胆总管结石口例。本组病例手术均顺利，发生切口感染1例,经治疗痊愈;胆管内结石残留2例.膈下积

2、液2例，胆漏1例。结论：对于左肝内胆管结石采用胆总管切开联合规则性肝段叶或左半肝切除经左肝残面一、二。三级胆管及胆总管取石，“T”引流或胆肠吻合可取得满意的治疗效果。【关键词】左肝内胆管结石左肝叶切除肝内外胆管冲洗【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752(2012)09-0062-02肝内胆管结石，在我国相当常见，病情复杂，往往是结石、胆管狭窄、肝实质病变三者共存并互相影响。肝内胆管结石非切肝手术并发症发生率以及再手术率都比较高，其治疗一直以來是肝胆外科的难题。近年来，由于外科技术的改进和内镜技术的发展，肝内胆管结石的治疗效果明显提高，但仍有

3、很多问题值得探讨［1］。我院自2007年5月〜2009年12月共收治肝内外胆管结石患者32例，采用胆总管切开联合左肝叶切除取石取得满意的疗效。现总结报告如下：1资料与方法：1.1一般资料：32例肝内胆管结石中，13例(40.6%)行胆囊切除、胆总管切开取石、左肝段切除。其屮男性4例(30.8%),女性9例(69.2%)；年龄36〜72岁，男：女=0.43：lo其中二次手术患者2例(既往行胆囊切除、胆总管切开取石，“「'管引流。占15.4%)。临床症状主要表现腹痛(98%),发热(30%),寒战(18.9%),黄疸(23.6%)及上腹部压痛等，其中并发胆原性胰腺炎的3例，左肝萎缩

4、的2例。本组患者肝内胆管结石位置、数量、大小、梗阻的部位和程度在术前均经B超、CT、MRCP确定，术前肝功能状况经Child分级标准确定，其中A级7例(53.8%),B级6例(46.2%),无C级病例，合并肺心病的1例(7.7%)o1.2手术方法：本组32例患者肝内外胆管结石位置、数量、大小、梗阻的部位和程度在术前均经B超、CT、MRCP确定(合并胆总管结石口例)，对于左肝内胆管结石采用胆总管切开联合规则性肝段叶或左半肝切除经左肝残面、二、三级胆管取石，“T”引流或胆肠吻合，术中结合纤维胆道镜取石，并使用术中B超再次定位以指导取石或证明无明显结石残留，32例均行胆总管切开与左肝

5、残面胆管用大量生理盐水对口冲洗，使一、二、三级胆管通畅降低结石残留率。胆总管切开联合规则性肝段切除取石13例，胆总管切开联合左肝外叶切除取石17例，胆总管切开联合左半肝切除2例其中30例行“T”引流，2例行胆肠吻合。本组病例手术均顺利，发生切口感染1例;胆管内结石残留2例.膈下积液2例，胆漏1例。2结果手术后发生并发症的5例(38.5%),其中切口感染2例(15.4%),膈下感染1例(7.7%),胆痿］例(7.7%),胆道感染1例(7.7%),无手术死亡病例。术后经“T”管胆道造影，超声、MRCP,肝内胆管结石残留2例(15.4%)。手术后随访3个月至1年，症状完全消失11例(

6、84.6%),1例(7.7%)有右上腹隐痛，间歇性发热，需再次返院治疗。偶有右上腹不适但无需特殊治疗的1例(7.7%)。手术缓解率为92.3%o3讨论3.1术中肝叶切除的范围：胆管结石的诊疗目前虽无固定的模式，但左肝内外叶切除能彻底清除结石和病变的肝组织、清除梗阻、通畅引流、去除病灶防止复发，是目前治疗肝内胆管结石最好的方法，术后残石率低，远期效果较好⑵临床上，对左肝内胆管结石的病例，采取左肝外侧叶切除，通过肝断面的胆管取岀左肝内叶肝内胆管的结石，而往往人多数病人是需要行左半肝切除才能达到治疗效果的。从目前的技术水平来看，行左外侧叶切除术后，无论是残余结石的发现，还是肝内结石的

7、再生，都与肝叶切除范围不够，没有做到“取尽结石、消除病灶、通畅引流”的三原则有一定关系［3］o笔者在临床工作中认识到，左肝内胆管结石一味行左半肝切除，术后，残肝不规则增生及旋转变形，对右肝内再生的结石容易岀现胆道梗阻性黄疸，对再手术带来困难，如果左肝胆管结石没有合并肝萎缩、纤维化，或者仅有部分肝实质病变，客观上有保留部分左肝的可能性。左肝叶肝内胆管结石的病例应术前明确结石位置、数量、大小。现术中B超的应用，是术中结石和残留病灶定位的较好手段。对单纯的区域性左肝内胆管结石行左肝3段切除已足够，