稽核保险论文范文-关于强化胜利油田医疗保险稽核制度的重要性word版下载

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1、稽核保险论文范文:关于强化胜利油田医疗保险稽核制度的重要性word版下载强化胜利油田医疗保险稽核制度的重要性论文导读：本论文是一篇关于强化胜利油田医疗保险稽核制度的重要性的优秀论文范文,对正在写有关于稽核论文的写作者有一定的参考和指导作用，论文片段：息系统审核监测功能，实现基本医疗信息的网络化传输，及时地了解定点医疗机构提供医疗服务情况和参保人员就医配药情况，做到适时监测费用发生行为，有效地制止了违规行为向更严重事态发展，起到事先预防、事中制约、事后审核的积极作作用。采取突击抽查、暗访、医院互查、专家组检查、聘请社会监督员、等措施加强监督管理。4摘要:本文主要分析了油田医疗保险

2、住院过程中存在的理由和目前状况，以及所造成的严重后果，分析了强化医疗保险基金支出稽核的重要性。关键词：医疗保险医疗稽核随着国家社会保险事业的快速发展，医疗保险基金的支出呈直线上升趋势。虽然各地社保机构也都相应的建立健全了稽核机构，加大了稽核力度，但是由于医疗系统自身利益的趋势，套取和骗取医疗保险基金的情况在各地时有发生，因此，为保护投保人员的权益，维护医保政策的严肃性，杜绝基金的流失，建立规范、合理、行之有效的稽核制度势在必行。医疗保险基金支出的稽核是指医疗保险经办机构依法对参保人员享受医疗保险待遇情况进行的核查，包括对定点医疗机构、定点零售药店履行协议情况及个人门急诊报销等情

3、况进行检查，督促其认真履行合同，严格按规定执行，对弄虚作假骗取医疗费的行为予以制止和纠正。一、油田医疗保险基金支付的目前状况胜利油田的职工医疗保险制度,经历了13年的实践、探索与创新,建立了以基本更疗保险制度为核心的多层次的医疗保障体系。实践已经证明，在保障油田职工基本医疗、抑制医疗费用过快增长中确实发挥了积极而重要的作用。但是

4、+1于医院自身利益的驱使,监管稽核力度的疏漏，虽然对住院治疗设置了严格的管理办法，还是有人采用各种方式，钻医保基金的空子，造成统筹基金的流失。冃前油田医疗保险基金的支付结算模式:胜利油田医疗保险制度实行的是统帐结合、第三方付费制支付结算模式，即定点医疗

5、机构和药店为参保患者提供医疗服务，医保经办机构对辖区内的“两定”机构的服务和行为进行稽核和监督，对发生的门诊及住院费用按规定定期审查上报油田社保中心，由中心向医疗机构和药店承付医疗费用。这一付费方式，保证医（药）、患、保及其相关部门等多元化的利益格局，实现了“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大油HI职工基本医疗服务要求”，充分体现了“减震器”、“安全阀”的作用，是构建“和谐医保”的基础和保证。但是，在长期的使用中也逐渐暴露出了许多弊端，这种模式同时切断了医患双方直接的经济关系，医保经办机构成为了医疗费付费的主体。而医疗相关保险费用的支付，因受英医疗消费信息的不

6、对称性、疾病治疗的不确定性等因素的影响，出现了“一人持卡、全家共用”，“一人住院、全家沾光”，“医患结合、冒名住院、挂床住院”等损害保险利益,造成基金流失等恶劣行径，因此要解决上述漏洞,必须认真分析，对症下药,采取有效合理的医疗保险稽核措施，减少资金的流失。二、油田医疗保险基金支付的有效措施和办法为了进一步规范油田医疗保险基金的的支出，2009年5月局社保中成立了稽核科，主要职责就是针对医疗保险基金支付的稽核，通过稽核对定点机构为参保患者提供的医疗服务及药品所发生的医药费用的真实性、合规性、合理性、正确性进行监控，使其遵守规则和符合标准。稽核是一把双韧剑，是医疗保险管理的重要手

7、段和措施，既能保障参保人的基本医疗权益，又能有效制约不合理费用的支出，保证医疗保险基金健康、良性运转，同时也能引导医疗机构规范医疗行为,不断提高医疗质量和水平，更能遏制违规行为的发生，防范医疗保险基金的支付风险。稽核的具体措施：1、确定稽核主体，抓住稽核重点从医疗保险制度设定的责、权、利来分，医（药）、患、保三方构成了稽核的主体，医疗服务的提供方对医疗保险费用的支付起决定性作用。因此稽核的重点是门诊、住院费用的稽核，包括对门诊月就诊率（次数）、月住院率、人均住院天数、门诊（住院）次均费用和月人均门诊（住院）费用;包括识别患者身份，核查处方和病历，核查检查、化验、治疗项冃，核查药

8、品管理等;包括对住院费用的申报、药品、诊疗项目和服务设施三个目录使用的管理情况及所签医保协议的履行情况等一系列参数的稽核。2、制定稽核标准，明确稽核依据一是“定点协议”,二是卫生、药监、物价等部门的行规和标准,三是保险中心的医疗规定及制度,如对医疗保险药品目录的补充和特殊医用材料支付标准、特殊待遇人员支付标准等等。3、优化稽核方式，提高稽核效率建立医疗保险费用监测体系，完善信息系统审核监测功能，实现基本医疗信息的网络化传输，及时地了解定点医疗机构提供医疗服务情况和参保人员就医配药情况，做到适