医疗保险稽核重要性及对策.doc

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1、医疗保险稽核重要性及对策医疗保险稽核工作主要就是指对缴费个人以及缴费团体缴纳医疗保险的具体情况进行审核，判断其是否符合国家的参保要求。医疗保险稽核工作主要是通过网络稽核、实地稽核、书面稽核等形式开展的，网络稽核就是指对医疗单位的后台数据进行清查，基于现代信息技术形成大数据分析平台，将参保人员及单位的就医数据进行审查，重点核查异常的医保信息[1-3]。目前，在医疗保险稽核工作中运用最为广泛的是网络稽核方法，网络稽核具有快速、高效、安全、准确等的优点，还能够借助医疗单位的数据平台对医保工作进行全面的分析[4]。医疗保险稽核工作是保证医保事业健康发展

2、的关键，因此，医院要重视医疗保险的稽核工作，将稽核工作作为提升医院管理水平的重要途径。1医疗保险稽核工作的重要性分析1.1有利于促进医院管理水平的提升。医疗单位进行后台网络稽核工作近2年中，对规范医疗行为，提升医疗质量发挥了重要作用。随着我国医疗保险工作的深入推进，不断深化医疗保险机制改革，发挥了医疗保险稳定和改善民生的作用。1.2有利于加强医院内部基金管理。医疗保险作为重要的社会保障制度，在人们的看病就医、报销等方面发挥了重要作用。大力开展医疗保险稽核工作能够对医疗单位的工作进行指导，发现医保单位工作中的漏洞，审查医保基金的使用状况，减少参保

3、人员在报销中不规范不合理的情况，使每一笔医保金都有据可查，加强了医院的资金管理水平。1.3有利于保障参保人员的合法权益。医疗保险作为一项人民自愿参与的基本社会保障制度，需要通过稽核手段对参保工作进行干预，保证参保人群的合法权益，以防出现医保服务不透明，套用医保资金，降低医保公平性的情况。医疗保险稽核工作的开展就体现了国家层面对医疗保险工作的重视，出台《社会保险稽核办法》，运用法律的手段对稽核工作作出指导，对医疗保险工作起到监督、规范作用，充分保障了参保个人和参保单位的合法权益[5]。2当前医院医保稽核工作中存在的问题32.1对定点医疗机构审查不

4、严格。定点医疗机构主要是指经医保经办机构认定的，为参保人员提供医疗服务的医疗机构，能享受到更好的医疗服务。近几年来挂牌成立了很多定点医疗机构，这些定点机构与公立医院相比较来说，存在价格虚高、重复收费、不合理治疗等问题，不仅阻碍了我国医疗保险事业的发展，还会影响参保人员的合法权益，究其原因是对定点医疗机构的审核不严格，需要进行重点稽查。2.2缺乏对参保人员的管理教育。参保人数的增多也使得参保人员的素质参差不齐，在通过开展医院医保的稽核工作中，可以发现很多参保人员存在不合规的利用医保资格的行为。首先是表现在参保人员开假的就医证明进行骗保，骗取单位的

5、医保金，影响医保工作的公平性；其次表现在很多单位的医保卡持有者将卡给家人使用，影响了医保工作的有序性；最后还表现在有些参保人员利用对药品的报销，过量使用报销药物，影响了医保基金的正常使用[6-7]。2.3缺乏有效的医保管理制度。当前医院在开展医保工作时，对医保工作的监督审查力度不够，缺乏全面有效的管理，包括人员管理与方法管理。首先是对稽核工作人员的管理，存在稽核人员工作能力不足，不能全面快速的发现医院医保工作中存在的漏洞与医保基金使用异常的情况；其次是对网络稽查的方法运用不足，不能很好的利用计算机数据平台对医疗保险进行准确的核查。3提升医疗保险

6、稽核工作水平的策略3.1加强对定点医疗机构的稽核工作。首先，医疗单位要重视自查，通过对单位内部医保工作的情况进行总结，发现医保工作中存在的问题和不足，尤其是乡镇定点医疗单位，需要将用药情况、医疗费用等进行公示，方便后续稽查工作的开展。其次，稽核工作要3重点针对定点医疗机构开展，对医保报销的单据进行详细的检查，重点整治药品价格虚高与不合理诊疗的情况，必要时可以对参保人员进行回访，了解他们对医疗保险使用的满意程度。最后，要对参保人员的病历，开具的发票等进行审查，将收费项目与用药情况进行严格的比对，对医院医保工作的收支进行计算，保证医保基金的收支保持

7、在一个稳定的范围之内[8-9]。3.2加强医疗保险稽核工作队伍建设。医疗单位要想提升管理水平，就要保证医保稽核工作人员的专业素质与业务能力，打造一支专业的稽核工作队伍，保证医院医保工作的顺利进行。首先，要对稽核工作的人员进行培训，将医保工作中容易出现的问题列举出来，提升稽核工作人员的业务能力。其次，要充分运用后台网络稽核的工作方法，提升稽核工作的效率，进一步提升稽核工作人员对计算机数据平台的运用能力，保证医疗保险信息的真实准确[10]。3.3强化对参保人员的稽核。要想从根本上提升医院的综合管理水平，除了要加强对医疗单位的稽核管理之外，还要对参保

8、人员进行稽核。通过强化对参保人员的稽核工作，减少医疗保险报销中的违规行为，能够促进医疗保险稽核工作的顺利开展，并最大限度的减少医疗纠纷，这对于促进医院