病区中药注射剂错误原因分析

《病区中药注射剂错误原因分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、病区中药注射剂错误原因分析刘莉丁倩（通讯作者）（徐州市中心医院药剂科江苏徐州221009）【摘要】目的通过对中药注射剂差错原因的分析，以减少中药注射剂差错的发生，保障用药安全。方法收集2012年5月-2013年2月共44周我院病区中药注射剂差错次数。结果中药注射剂的差错和中药注射剂的品名、包装、包装数量、规格、产地相关。结论减少中药注射剂的差错需要中药注射剂生产厂家和医院共同努力。【关键词】中药注射剂中药注射剂差错差错原因【中图分类号】R288【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）33-0

2、360-02我们通常把中药注射剂实际数量和库存数量之间的差异称为中药注射剂差错。引起中药注射剂差错的原因有很多。对2012年5月・2013年2月我院病区中药注射剂的差错按照不同的差错原因进行统计，分析引起中药注射剂差错的原因。希望通过对中药注射剂差错原因的分析，以减少中药注射剂差错的发生，提高药房精细化管理，保障用药安全。1资料与方法1.1数据的收集从2012年5月・2013年2月共44周对我院病区中药注射剂采取每周固定时间盘点，并对每日工作中出现的差错及时处理纠正记录，汇总至每周固定盘点数据。1.2方法将中

3、药注射剂的差错次数按照不同的错误原因加以统计。差错分为单品种注射剂差错和两种中药注射剂相互之间的差错。单品种注射剂的错误分别以内包装错误和中包装错误加以统计。中药注射剂的包装分内包装与外包装，内包装系指直接与中药注射剂接触的包装（如安咅瓦、注射剂瓶、铝箔等）。外包装系指内包装以外的包装，按由里向外分为中包装和大包装⑴。我们以中药注射剂的中包装数量作为中药注射剂的包装规格，中包装数量为一的记录为内包装。两种中药注射剂相互之间因为品名、包装、规格、产地等原因引起的差错，按照调配、退药、出入库三个不同的调剂工作环节

4、加以统计。2中药注射剂的差错统计及分析2.1中药注射剂的包装规格和中药注射剂差错之间的关系表1包装规格药品品种内包装错中包装错内包装错误率中包装错误率总错误率1*1512・1.03%・0.82%1*10267631.25%0.19%1.04%1*1216・2.50%・2.06%1*278190.49%4.68%1.32%1*32340.64%3.45%1.20%1*426101.22%8.62%2.74%1*52263121.29%0.94%1.17%1*61659101.58%1.08%1.48%合计233

5、58在表1中，将中药注射剂按照不同的包装规格加以统计。将每种规格中药注射剂的错误总量/内包装（中包装）总错误量/每种规格的品种数，得出每种中药注射剂规格的错误率。从表中可以看出内包装的错误率从大到小依次排列为1*12>l*6>l*4>l*10>l*5>l*l>l*3>；l*2o中包装的错误率从大到小依次排列为l*4>l*2>l*3>l*6>；l*5>；l*10o两种错误总和的错误率从大到小依次排列为1*4>l*12>l*6>l

6、*2>l*5>l*10由此可以看出，中药注射剂中包装以1*4,1*12,1*6包装时，中药注射剂的错误次数比较多。中药注射剂中包装以1",1*5,1*10包装时，中药注射剂的错误次数比较少。2.2中药注射剂的品名包装产地和中药注射剂差错的关系中药注射剂的品名，包装，产地以及相同中药注射剂不同包装，不同中药注射剂相似的包装等因素会对中药注射剂的调配、退药、出入库这三个调剂工作环节造成不同的影响，引起不同的差错。它们之间的影响见表2。表2错误原因药品品种调配错误次数退药错误次数出入库错误次数合计调配错

7、误率退药错误率出入库错误率总错误率相同品种产地不同包装不相似4870203930.80%0.23%0.03%1.06%相同品种产地相同包装相似1328147491.18%0.59%0.29%2.06%药名相似19222・240.63%0.06%・0.69%相同产地不同品种包装相似442170.55%0.27%0.14%0.96%不同品种不同产地包装相似6-10-10-0.91%-0.91%从表2中可以看出，中药注射剂相互之间的差错错误率最高的是同一厂家生产的不同规格的两种中药注射剂，在中药注射剂的品名，包装，

8、规格，产地中有相同相似的地方越多越容易引起药剂人员的错误。比如在调配的过程中同样是同一厂家生产的不同规格的两种中药注射剂，只有不明显的轻微的标签颜色差别的黑龙江珍宝岛生产的血塞通200mg和血塞通400mg的错误次数明显高于有显著的标签颜色差别的上海绿谷生产的丹参多酚100mg和丹参多酚50mgo不同产地的相同品种的错误率也明显的低于同一厂家生产的不同规格的两种中药注射。在退药的环节中，不同品种，不