门诊病案update060622

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1、病人姓名______________治疗卡号______________社区药物维持治疗门诊病案7目录表1美沙酮维持治疗个人申请表1表2美沙酮维持治疗协议书3表3社区维持治疗病历4表4美沙酮用药医嘱登记表7表5治疗单位美沙酮口服液用药剂量登记表8表E1.1社区药物维持治疗评估基线调查表9表E1.2社区药物维持治疗评估随访调查表117美沙酮维持治疗个人申请表一般情况维持治疗单位编号申请者编号照片姓名性别出生日期年月日身份证号码职业民族婚姻状况文化程度本人电话移动电话主要联系亲属姓名亲属电话移动电话居委会名称居委

2、会电话现住地派出所名称派出所电话家庭住址省市备注毒品滥用情况首次吸毒时间年月日目前主要使用的毒品是否注射过毒品1)是2)否目前的吸毒方式1）单纯口吸2）单纯注射3）注射+其他是否戒毒过1)是2)否是否与他人共用过针具1)共用过2)没有过去3个月是否与他人共用过针具1)共用过2)没有申请人签名：________________________日期：___________________以下由工作人员填写当地公安禁毒部门对申请者的审核意见：负责人签名：　　　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日维持治疗机构意见：

3、体检结果：1、合格2、不合格接诊医师初步意见：1、符合维持治疗条件2、不符合维持治疗条件接诊医师签名：_____________________日期：_____年_____月_____日维持治疗单位负责人意见：1、批准参加2、不批准参加维持治疗单位负责人签字：____________________日期：_____年_____月_____日如果批准，维持治疗卡编号为：__________发卡日期：年月日7美沙酮维持治疗个人申请表一般情况维持治疗单位编号申请者编号照片姓名性别出生日期年月日身份证号码职业民族婚姻

4、状况文化程度本人电话移动电话主要联系亲属姓名亲属电话移动电话居委会名称居委会电话现住地派出所名称派出所电话家庭住址省市备注毒品滥用情况首次吸毒时间年月日目前主要使用的毒品是否注射过毒品1)是2)否目前的吸毒方式1）单纯口吸2）单纯注射3）注射+其他是否戒毒过1)是2)否是否与他人共用过针具1)共用过2)没有过去3个月是否与他人共用过针具1)共用过2)没有申请人签名：________________________日期：___________________以下由工作人员填写当地公安禁毒部门对申请者的审核意见：

5、负责人签名：　　　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日维持治疗机构意见：体检结果：1、合格2、不合格接诊医师初步意见：1、符合维持治疗条件2、不符合维持治疗条件接诊医师签名：_____________________日期：_____年_____月_____日维持治疗单位负责人意见：1、批准参加2、不批准参加维持治疗单位负责人签字：____________________日期：_____年_____月_____日如果批准，维持治疗卡编号为：__________发卡日期：年月日7美沙酮维持治疗协议书本人愿意参加

6、美沙酮社区药物维持治疗，遵守有关规章制度，配合治疗。治疗期间，保证不再继续使用阿片类物质及其他毒品，如因使用毒品或参与倒卖而引发的一切问题由本人承担。我知道，参加美沙酮社区药物维持治疗需要坚持每天服药，并且在他人监督下服药，才能产生好的疗效。因此，我将按规定治疗，并在医护和治安人员的监督下服药，不以任何形式将美沙酮带出，如出现漏服药品，后果自负。服用药物时，需要携带证明自己身份的证件（社区药物维持治疗卡）。治疗单位工作人员要花时间为我准备维持治疗药物，并且要记录和指导我用药，因此我需要支付相应的费用，即每天服

7、药需要支付10元人民币。工作人员已经向我讲明，在接受治疗过程中，同时使用其他毒品及精神类药物或饮酒是很危险的，可能导致死亡，如有违反，后果由本人承担。我自愿接受定期或不定期尿检以及定期的问卷调查和体检（包括艾滋病抗体和丙型肝炎抗体检测），并愿意参加维持治疗机构组织的活动。我已经理解以上所有条款，自愿参加社区药物维持治疗，同意严格遵守参加药物维持治疗所要求的所有条款，如不遵守有关规定，医生有权拒绝给予维持治疗。治疗者签名：_____日期：_____年____月____日联系地址：________________

8、________________________________联系电话：______________治疗医生签名：_______日期：_____年____月____日7社区维持治疗病历参加治疗日期：______________治疗单位名称：____________________□第一次参加治疗□再次参加治疗治疗单位编号：____________________病人一般情况姓名：_________