【精品】各临床科室、门诊及病案科需完成的标准1

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1、二十七、病历（案）管理与持续改进4.27.1病历（案）管理符合《屮华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规、、范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。评审标准:4.27.1.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。评审要点：【C】1•设置病案科。2.配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员＜50%3.有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。4.配

2、设计算机系统等相应的设施、设备。[B]符合“C”并高、中、初级人员狗构梯队满足医院需求。[A】符合“E",并1•有从事医疗或看理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。2非相关专业的人员应不高于20%已完成：未完成:未完成原因分析:未完成整改措施:科主任：201年月日职能科室审核意见:科长：201年月日三级办职能科室审核意见:主任：201年月日院领导审核意见:主管院领导：201年月日评审标准:4.27.1.2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

3、评审要点：【C】1-有病案工作制度和人员岗位职责。2.有病案工作流程。3.工作人员知晓本岗位职责和履职耍求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。[B]符合“C”，并1.有人员培训的规划。2有参加病案专业继续教育的记录。3.病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷冇改进措施。[A】符合“B”并1.病案畐里人员捕接受规范培训，并有记录。2职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。已完成：未完成:未完成原因分析:未完成整改措施:科主任：201年月曰职能科室审核意见:科长：201年月日三级办

4、职能科室审核意见:主任：201年月曰院领导审核意见:主管院领导：201年月日3.27.2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性。评审标准：2.27.21按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。评审要点：【C】1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。3.住院患者的姓名索引：(1)患者个人的基本信息。O项冃包括：姓名、性别、出生日期(或年龄)。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息

5、。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。[B]符合“C”,并1.每一位医师知晓冇关病历书写的要求。2质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。[A】符合“E",并职能部门对病历书勺质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。已完成:未完成:未完成原因分析:未完成整改措施:科主任：201年月曰职能科室审核意见:科长：201年月日三级办职能科室审核意见:主任：201年月日院领导审核意见:主管院领导：201年月日评审标准：1.27.22为每一位门诊

6、、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。评审要点：【C】1.对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。2.为急诊留观患者建立留观病历。3.急诊病房的病历按照住院病历规定执行。4.建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。[B]符合“C”，并质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检杳，对存在问题与缺陷提出整改措施。[A]符合“B”，并职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。已完成:未完成:未完成原因分析:未完成整改措施:科主任：201年月

7、日职能科室审核意见:科长：201年月日三级办职能科室审核意见:主任：201年月日院领导审核意见：主管院领导：201年月日评审标准：4.27.23为每一位住院患者建立并保存病案。评审要点：[C]1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、岀生H期（或年龄）2.有唯一识别病案资料的病案号。3.冇为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。[E】符合“C”,并1.通过一个病案M编号可获得所有的相关历史诊疗记录。2.保证病案的完整性、连续性。3.职能部门对病案保存与使用情况进行

8、检杏，对存在的问题与缺陷提出整改措施。[A]符合，并职能部门对整改措施落实悄况进行监督，病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。、身份证号。已完成:未完成：未完成原因分析:未完成整改措施:科主任：201年月日职能科室审核意见:科长：201年月日三级办职能科室审核意见:主任：201年月日院领导审核意见:主管院领导：201年月日评审标准:4.27.24住院病案首页应有主管医帅签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊