关于被照顾者的调查

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1、调查问卷您好！我们长春工业大学社会工作专业学生。为了了解需要帮助的人群,我们特设计此次调查。此次调查的结果保密，只会用于学术研究和社会服务之用。谢谢！长春工业大学社会工作专业2013年10月27日星期日-请您认真填写以下内容，如不说明都为单选，请在选定的答案前的序号上打“√”第一部分：被照顾者1.年龄：⑴16—24岁⑵25—44岁⑶45—59岁⑷60以上2.性别：⑴男⑵女3.您的婚姻状况：⑴已婚⑵未婚⑶其它4.家庭成员构成（可多选）：⑴祖父⑵祖母⑶外祖父⑷外祖母⑸父亲⑹母亲⑺兄弟姐妹5.您的文化程度：⑴

2、小学以下⑵小学⑶初中⑷高中⑸大专⑹大专以上6.目前是⑴上学⑵工作⑶呆在家⑷其它目前的身体状况：⑴良好⑵一般⑶有严重不适8.导致您目前身体状况的原因：⑴先天⑵后天原因是_____________________________________时间多久___________9.目前精神状态⑴稳定⑵较稳定⑶不稳定10.是否需要治疗或用药？⑴否⑵是花费是_________元/月11.以下哪些事情能独立完成？（可多选）⑴梳头⑵刷牙⑶穿衣⑷吃饭⑸上下床⑹上厕所⑺下蹲⑻洗澡⑼洗衣服⑽烧饭⑾处理金钱⑿购买日常生活用品⒀

3、独自行走200-300米⒁抬举或携带10斤重东西⒂打扫房间12.每天从早到晚的行为活动有哪些？___________________________________________________________________________________________________________13.一周平均出门几次：⑴0次⑵1-3次⑶4-6次⑷7次以上14.交往对象主要为：⑴家人⑵邻居⑶朋友⑷同学⑸同事⑹其他